兩種不同方法修復頰黏膜缺損的臨床觀察

黎彥彬，張令達，后 軍，薛浩偉，孫 明，胡玉坤

兩種不同方法修復頰黏膜缺損的臨床觀察

黎彥彬，張令達，后 軍，薛浩偉，孫 明，胡玉坤

目的觀察并比較自體帶蒂頰脂墊瓣（PBFPF）與異種脫細胞真皮基質（ADM）在修復頰黏膜缺損中的臨床效果。方法選取頰黏膜病損切除后需修補患者共46例，隨機分為PBFPF組和ADM組。觀察并記錄兩組患者術前及術后1～6個月最大開口度（MMO）、手術修復時間等，并結合患者滿意度進行統計學分析。結果PBFPF組術后1～3 d MMO均低于ADM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后1周至6個月兩組MMO相比差異無統計學意義；兩者手術修復時間相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；比較兩組患者滿意度，差異無統計學意義。結論 兩種方法均可滿足頰部良性腫瘤及口腔中后部T2N0M0惡性腫瘤初次的治療要求，ADM使用更加靈活。但受病例數限制，對于首次切除T2N0M0及以下惡性腫瘤首選ADM修復是否合適，還需進一步研究。

頰脂墊；脫細胞真皮基質；頰部軟組織；缺損修復

創口大小、術式操作簡便與否、患者術后生活質量是衡量現代外科水平的部分指標［1］?，F代口腔頜面外科極為重視病灶切除后缺損修復方法的選擇。為頰部軟組織小至中度缺損尋找一種術式簡便、使患者受創小并盡可能保持其原有生活質量的修復方案成為口腔頜面外科醫師日常工作中的重點。帶蒂頰脂墊（pedicled buccal fat pad flap，PBFPF）與脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）均已被臨床工作者大量應用，在修補軟組織缺損方面取得了理想的手術效果。該研究通過觀察兩種修復方法，分析其差異，旨在對今后臨床治療類似疾病手術方式的選擇做一參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫科大學第一附屬醫院口腔頜面外科2012年12月～2014年6月因口腔頰部良惡性腫瘤需手術治療者46例，其中男25例，女21例，年齡21～76（56.52±11.55）歲。所有患者術前未進行放、化療，排除高血壓、糖尿病等慢性疾病。為避免潛在的瘢痕攣縮和張口受限，患者均被建議出院后開始張口練習。其中乳頭狀瘤7例、脈管畸形14例、脂肪瘤4例、多形性腺瘤9例、白斑2例、黏膜下纖維化2例、創傷性潰瘍1例、未浸及肌層鱗癌3例（T1N0M0期1例、T2N0M0期2例，UICC 2010版）、未浸及肌層低度惡性黏液表皮樣癌4例（T1N0M0期，UICC 2010版）。面積2.3 cm×3.7 cm～4 cm×5 cm，均不能直接拉攏縫合。

1.2 分組將46例患者隨機分為兩組，使用PBFPF修復手術后頰黏膜缺損的作為PBFPF組，在切除術區病損后表面縫蓋ADM的作為ADM組。

1.3 觀察指標①觀察和記錄患者術前、術后第1～3天、1周、1～6個月開口度；②記錄兩種修復方法所用時間；③記錄術后1個月的患者自我滿意度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，數據以±s表示。開口度采用重復測量設計兩因素方差分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 PBFPF與ADM組手術前后開口度的比較PBFPF組年齡28～71（57.54±11.14）歲，ADM組年齡21～78（55.41±12.15）歲；兩組性別、年齡相比差異無統計學意義。張口受限是此類手術后出現的主要并發癥之一。重復測量兩因素方差分析顯示：不同測量時間之間的開口度相比差異有統計學意義（F＝107.737，P＜0.01）；不同手術方式之間開口度相比，差異無統計學意義（F＝2.363，P＝0.131）。測量時間與手術方式存在交互作用（F＝3.314，P＝0.007）。PBFPF組與ADM組術前開口度相比差異無統計學意義。比較兩組術后1～3 d開口度，兩組患者均出現不同程度張口受限，但PBFPF組更低于ADM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。復查至術后6個月開口度，兩組相比差異無統計學意義。見表1。

表1 PBFPF與ADM術前、術后開口度的比較（±s）

表1 PBFPF與ADM術前、術后開口度的比較（±s）

記錄時間PBFPF組ADM組t值P值術前4.03±0.304.15±0.36－1.1980.237術后第1天3.17±0.213.28±0.22－2.5450.018術后第2天2.73±0.182.92±0.25－2.9960.004術后第3天2.56±0.192.77±0.27－3.0450.004術后1周2.78±0.152.86±0.24－1.3720.177術后1個月3.03±0.163.02±0.280.2320.817術后3個月3.18±0.243.20±0.30－0.3150.754術后6個月3.28±0.253.33±0.42－0.5610.577

2.2 PBFPF與ADM組患者手術時間及滿意度的比較PBFPF組所用修復時間高于ADM組，差異有統計學意義（P＜0.01）?；颊邔山M方法的滿意度差異無統計學意義（P＝0.745），見表2。

表2 PBFPF與ADM患者修復時間及對手術治療效果滿意度的比較

3 討論

口腔頰黏膜處可發生多種需手術治療的良惡性病損，臨床上認為?＜2 cm、深度＜1 cm的病損切除后可直接拉攏縫合，以外的病損需用組織瓣修復，否則會因張口受限而導致言語、咀嚼等功能障礙。對惡性腫瘤且受損區較大者，臨床上認為應使用鄰近皮片或前臂、胸大肌等皮瓣進行修復，其具有不受倫理學限制、抗感染能力強、無異體組織移植后產生免疫反應等優點。但其缺點也非常突出：一是需選擇新的供區切取組織，增加了患者的“二次”痛苦，且供區的組織量有限；二是供區損傷嚴重，術后瘢痕明顯。對病損稍小且不能直接拉攏縫合的情況，在修復組織瓣的選擇上不同的口腔臨床醫師有不同的建議。

自Egyedi［2］首先采用PBFPF作為帶蒂組織瓣成功地封閉口腔－上頜竇瘺后，許多臨床醫師均用其修復口腔缺損。PBFPF體積平均約為6.1 cm× 3.4 cm×0.6 cm，可用以關閉中小型口腔組織缺損，與腹腔內大網膜相似，PBFPF有豐富的營養血管［3］，因此具有較強的抗感染能力和組織修復能力。雖然移植存活率較高，但PBFPF移植術后的并發癥較多。這些并發癥大多數現已被歸因于經驗不足或侵入性操作［4］。

本研究顯示，PBFPF移植最初表面呈淡黃色，質地較軟，周圍組織水腫較嚴重。術后3～5周，周圍黏膜的上皮逐漸從邊緣至中心將其完全覆蓋，此時其顏色與周圍黏膜相近，表面稍隆出周圍組織面。隨訪觀察至術后3個月，發現其表面完全上皮化，這種黏膜在組織學上為一種修復上皮而非再生上皮。本研究隨訪至術后6個月，4例患者輕度張口受限（張口度約為3 cm），推測可能是手術切除范圍及深度稍大而致。

Compton et al［5］成功制造出ADM并應用于臨床，至今ADM修復皮膚、黏膜缺損和進行軟組織充填的有效性已經被動物實驗和初期臨床應用試驗及大量臨床應用所證明，是一種較為理想的真皮替代物［6－9］。本研究顯示ADM移植最初呈原本的乳白色，1周后拆除碘仿包，ADM自邊緣向中心處顏色呈紅色，提示周圍自體組織的毛細血管逐漸滲透；周圍組織未見明顯水腫，患者自體疼痛感覺較好。隨訪1個月ADM的95%以上部位呈粉紅色，與周圍黏膜組織一致，移行面光滑但質地稍韌；無邊緣脫落、壞死現象。4例患者因切除?＞4 cm或深度＞1 cm出現輕中度張口受限（張口度約2.6 cm）。經過張口訓練，隨訪至6個月時，仍有2例患者出現中度張口受限情況，推測是手術切除范圍稍大所致，且ADM較自體組織稍韌，可能出現術后攣縮現象。

本研究病例均使用碘仿紗條進行加壓包扎，術后無感染、局部壞死、大量出血、過度瘢痕和面部神經受損等并發癥；雖然疼痛、腫脹不可避免，但均在患者耐受范圍內。通過對比表明患者術后3 d均出現不同程度張口受限，PBFPF組較ADM組更甚，可能是病灶切除所致，同時頰脂墊解剖位置的改變也可能引起張口受限情況的出現。ADM術后的收縮是在受區組織完全長入，上皮覆蓋之前發生的，一旦結合完成則不再收縮；臨床觀察，ADM收縮主要發生在術后1周至1個月，3個月后則基本穩定?？紤]該因素，本研究ADM使用面積均稍大于切除范圍，除2例患者（黏膜下纖維化）因切除范圍較大而出現中度張口受限外，無1例因為自體吸收而出現張口受限。兩組術后1周至6個月開口度差異無統計學意義。

患者滿意度可以反映其對某種治療方法的認可程度，本研究手術均由高年資主治和（或）以上醫師完成，結合患者滿意度與兩種術式所用手術時間表明，PBFPF組所用手術時間高于ADM組，但患者均認可這兩種方法。提示術前準備時應給予充分考慮，嚴格把握術式的適應證，盡可能選擇創傷較小的方式如ADM修復以保持患者本身的組織完整，如需二次手術則可以利用頰脂墊或其他組織瓣進行修復。

綜上所述，本研究顯示PBFPF及ADM均可作為口腔黏膜局部區域性小至中等面積組織缺損修復瓣，是口腔內軟組織缺損理想的充填材料。兩組7例惡性腫瘤術后行放、化療后均未見修復組織壞死。但兩種材料比較稍有不同：PBFPF適用于5 cm×4 cm以下的缺損修復，且受解剖位置限制，不適用于近口角處；而ADM無此限制，使用更加靈活，但切除?＞3.5 cm、深度＞1 cm時使用需謹慎，避免術后出現中度及以上張口受限情況。因例數限制，在未浸及肌層的T2N0M0期及以下口腔惡性腫瘤的首次切除中，ADM是否適宜作為首選修復方法尚待研究。

［1］ 高成杰.現代外科手術與麻醉進展［M］.長春：吉林科學技術出版社，2007：13－8.

［2］ Egyedi P.Utilization of the buccal fat pad for closure of oro-antral and／or oro-nasal communications［J］.J Maxillofac Surg，1977，5（4）：241－4.

［3］ 王曉軍，郭俊梅，郭 琦，等.帶蒂頰脂墊瓣修復口腔軟組織缺損的臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（18）：1498－9.

［4］ Yousuf S，Tubbs R S，Wartmann C T，et al.A review of the gross anatomy，functions，pathology，and clinical uses of the buccal fat pad［J］.Surg Radiol Anat，2010，32（5）：427－36.

［5］ Compton C C，Hickerson W，Nadire K，et al.Acceleration of skin regeneration from cultured epithelial autografts by transplantation to homograft dermis［J］.J Burn Care Rehabil，1993，14（6）：653－62.

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Clinical observation of two differentMethodsto repair the defects of buccal mucosa

Li Yanbin，Zhang Lingda，Hou Jun et al
（Dept of Oral and Maxillofacial Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo observe and compare the clinical effect of PBFPF and ADM on repairing the defect of buccal mucosa.MethodsForty-six patients were randomly divided into two groups（PBFPF and ADM）.The postoperative 1 to 6 months MMO，repaired time and patients’satisfaction of two groups were observed，recorded and analyzed.ResultsThe MMO was statistically less in the group ADM 1～3 days after surgery（P＜0.05）.1～6 months after surgery，statistically significant difference was not found in MMO between the two groups.The repaired time between the two groups was statistically different（P＜0.05）.And there was no statistically significant difference in the two groups about satisfaction degree.ConclusionThe ADM is more flexible of the twoMethodsthat successfully satisfy the need to treat buccal benign tumoers and malignant tumors（T2N0M0）for the first time.Considering the limited number of samples，further study is required to prove the surgical treatment effect of ADM on repairing the disease（T2N0M0or T1N0M0）taking primary surgical resection.

pedicled buccal fat pad flap；acellular dermal matrix；buccal soft tissue；defect repair

R 782.2＋5

1000－1492（2015）02－0217－03

2014－09－30接收

安徽省科技廳2013年度重點科技項目（編號：1301043050）

安徽醫科大學第一附屬醫院口腔頜面外科，合肥 230022

黎彥彬，男，碩士研究生；張令達，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：zhangling－da1020＠sina.com