顱內疾病，需要“腦海”探險

李定國

由于不少顱內疾病均有頭痛、抽搐、昏睡、昏迷、嘔吐等表現，僅靠這些“共性”表現作依據，往往容易誤診，因此就需要進行“腦海”探險，抽取少量腦脊髓液（CSF）進行檢查，將檢查結果與臨床表現結合分析，那就基本上可以得出正確的診斷。

腦子“有水”才正常

人們常常用“腦子進水”來形容思維不正常的人，而實際上，腦子“有水”才是正常狀態。眾所周知，漢語中的“腦海”即“腦子”的意思。從人體解剖生理學的角度看，腦和脊髓的表面包有3層被膜，由外向內依次為硬膜、蛛網膜、軟膜。蛛網膜與軟膜之間有蛛網膜下腔，腔內充滿CSF，我們遂稱它為“水囊”或“腦海”。這種“水囊”能夠保護腦和脊髓不受外力沖擊而受傷。我們經常看到足球隊員用頭頂球射門，大腦并沒有受傷，就是這個原因。

CSF主要是由兩個側腦室的脈絡叢產生，經室間孔流至第三腦室，與第三腦室脈絡叢產生的CSF一道，經中腦導水管流入第四腦室，再匯合第四腦室脈絡叢產生的CSF，經第四腦室正中孔和外側孔，流入蛛網膜下腔，使腦、脊髓和腦神經、脊神經根均被CSF浸泡。然后，CSF再沿蛛網膜下腔流向大腦背面，經蛛網膜顆粒滲透到硬腦膜竇（主要是上矢狀竇）內，回流入血液中。CSF平均每8小時更換1次，每天分泌約500毫升。

CSF除了為大腦提供浮力， 以免外力沖擊而直接傷腦外，還能運送營養物質至神經組織，并排除其代謝產物;調節顱腔、脊髓腔的容積，保護顱壓的相對恒定;調節中樞神經系統的堿儲備，以維持中樞神經系統的酸堿平衡。

疾病“颶風”會引發“腦海暗潮”

不少顱內疾病，均可導致腦脊液的變化，包括壓力、顏色、細胞成分和數量、生化成分及細菌培養等。這時就有必要對CSF進行抽樣，做物理、化學、細胞學及微生物學等檢測，以協助診斷。

抽取CSF乃是用一根帶有針芯的腰椎穿刺針，由腰椎間隙刺入，放出約2～3毫升“腦水”（簡稱腰穿）送做化驗檢查。很多患者及家屬對這種檢查很不理解，認為腰穿抽腦脊液會使人變傻，或造成癱瘓等。于是，當醫生提出要給患者進行腰穿時，經常遭到拒絕。其實，腰穿損傷不到脊髓，更損傷不到腦子。因為臨床做腰穿的部位距離脊髓末端還有相當的距離;腦子和脊髓的外邊有顱骨和軟膜三層被膜保護;抽取2～3毫升，根本不會影響顱內壓。因此，如果病情需要做腰穿檢查時，患者和家屬應和醫生很好地配合。

在CT問世以前，診斷腦血管病，腰穿基本上是要進行的，自CT檢查廣泛應用以來，雖然腰穿檢查相對的少了一些，但CT檢查仍不能完全代替腰穿檢查。有些腦血管病還必須通過腰穿檢查，才能診斷和鑒別診斷。比如，當患者出現頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激癥狀時，通過CT檢查無法診斷是蛛網膜下腔出血，還是腦膜炎，而腰穿檢查卻能一目了然。同時，如果確診為蛛網膜下腔出血，在腰穿時放出5～10毫升腦脊液，還有一定的治療效果。此外，還可以通過腰穿注射藥物進行治療或做腰麻，并可通過“抽”（如對腦積水抽放腦脊液）、“注”液體（生理鹽水）的方法來調整腦脊髓腔內的壓力等。

揭秘“腦海暗潮”

抽取的CSF標本必須立即送驗，接受性狀檢查、化學檢查及顯微鏡檢查等。具體項目包括——

1.壓力：顱內出血、腫瘤或發生炎癥病變，往往會導致CSF壓力增高。

2.透明度：正常CSF應是清徹透明的，病毒性腦炎、神經梅毒等疾病的CSF也可呈透明外觀;結核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混;而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

3.顏色：正常的CSF是無色的，蛛網膜下腔出血，CSF會呈血紅色，陳舊的出血則呈黃色;細菌性腦膜炎CSF可呈乳白色或綠色混濁。

4.細胞數：正常CSF無紅細胞，可有極少數的白細胞（成人正常白細胞數在0.01×109個/L以下，主要為小、中淋巴細胞）。腦炎的CSF細胞數增多，化膿性腦膜炎則更多。

5.蛋白質：腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等，CSF蛋白質含量增加。

6.葡萄糖：顱內細菌或真菌感染時，這些病原體或被破壞的細胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使CSF中葡萄糖降低，尤以化膿性腦膜炎早期降低最為明顯。結核性、隱球菌性腦膜炎的CSF中葡萄糖降低多發生在中、晚期。病毒性腦炎時CSF中葡萄糖多為正常。

7.氯化物：氯化物減少見于腦膜炎，尤其以結核性腦膜炎時最為明顯。

通過腰穿進行“腦海探險”雖然具有一定的風險，不過由有經驗的醫生進行操作，嚴格掌握腰穿的適應證及禁忌證，一般是安全的。有經驗的醫生是絕不會給腦疝或顱內壓極高有發生腦疝傾向的患者進行腰穿的。