吞咽康復訓練治療腦卒中后隱性誤吸的療效

陳曉鋒 李飛祥 李思明 廖洪全 王婧婧廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院神經內科三病區 南寧 530001

吞咽康復訓練治療腦卒中后隱性誤吸的療效

陳曉鋒 李飛祥 李思明 廖洪全 王婧婧
廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院神經內科三病區 南寧 530001

目的 觀察吞咽康復訓練治療腦卒中后隱性誤吸的療效，以期減少卒中后肺炎發生率。方法 將168例有隱形誤吸的腦卒中病人隨機分為2組，吞咽康復訓練組108例，一般治療組60例。對2組患者統計住院治療2周時隱性誤吸治療有效率及PSP的發生率及治療后1個月、2個月隱性誤吸治療有效率及PSP的新發生率。結果 隱性誤吸治療的有效率，吞咽康復訓練組治療2周、1個月、2個月均顯著高于一般治療組（P＜0.05）；PSP發生率，吞咽康復治療組治療2周、1個月、2個月低于一般治療組（P＜0.01）。結論 通過吞咽康復訓練治療能有效治療卒中后隱性誤吸，同時也可減少卒中后肺炎發生率。

腦卒中后隱性誤吸；吞咽康復訓練

腦卒中是臨床常見病、多發病。我國大規模人群調查顯示［1］，腦卒中年發病率109.7～217/10萬，患病率719～745.6/10萬，病死率116～141.8/10萬，存活者致殘率約80％，復發率41％，給社會和家庭帶來沉重的負擔。卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的發生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險因素［1］，其中吞咽障礙是PSP最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發生率為37％～78％［2］。吞咽障礙患者約有1/3會發生誤吸［3］，根據患者發生誤吸時是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為隱性誤吸和顯性誤吸［4］。隱性誤吸又稱為無癥狀性誤吸，是指食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現咳嗽或任何外部體征；顯性誤吸又稱癥狀性誤吸，是指食物或液體進入聲帶水平以下氣道后患者會出現咳嗽或嗆咳等癥狀［5］。本研究通過吞咽康復訓練的干預對卒中后存在隱性誤吸的患者進行療效分析并對減少卒中后肺炎發生率進行觀察。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-09—2012-10于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院神經康復病區收治有隱性誤吸的腦卒中患者168例，腦卒中診斷標準按照1996年中華醫學會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，均經頭顱CT或MR確診；經篩選試驗和洼田吞咽能力評定法初步評定存在吞咽功能障礙，并經吞咽評估的金標準-電視透視檢查（videofluoroseopy，VF）［6］證實有隱性誤吸。排除短暫性腦缺血發作、腦腫瘤、神經系統感染、嚴重肝腎疾病及其他嚴重內科系統疾病患者。卒中后肺炎診斷標準［7］如下：卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現肺部浸潤性病變，同時合并2種以上臨床感染癥狀：（1）發熱≥38℃；（2）新出現的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征和（或）濕性啰音；（4）外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、肺不張、肺栓塞等；肺炎病原學診斷標準：應用氣管內吸痰留取標本，并進行細菌定量培養，超過106 cfu/m L生長的細菌判斷為病原菌。168例患者分為2組，吞咽康復訓練組108例，一般治療組60例（為入院后拒絕吞咽康復訓練的患者）。2組患者均為發病后1～6個月腦卒中患者，其性別、年齡、美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）及吞咽障礙評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 吞咽康復訓練組除給予傳統神經內科治療外還給予吞咽康復治療，所有患者在吞咽治療師的指導下接受治療，包括：調整患者進食體位；選擇合適的食團，改變進食時頭的位置；采用冷凍的濕棉簽或酸棉簽反復刺激患者軟聘、咽后壁、舌后根；舌向前、左、右反復伸展使舌肌得到充分的訓練，舌骨肌抗阻訓練；門德爾松手法延長和提高喉提升，并延長環咽肌打開的時間；聲門上吞咽法提高自主氣道保護；閉鎖聲門練習法訓練聲門等。一般治療組給予傳統神經內科治療。2組均治療時間為2個月，2次/d，30min/次，10次/周。

1.3 觀察指標及療效 洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30mL水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級：能順利一次在5s內將水咽下；2級：分2次以上不嗆咳咽下；3級：能一次咽下但有嗆咳；4級：分2次以上咽下但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且不能全部咽下。正常為1級、可疑1級、2級；異常為3、4、5級。治療前、治療后2周及治療后1個月、2個月均以洼田飲水試驗評定分級。有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上；無效：治療前后無變化。患者入選后第1天均進行吞咽電視透視檢查（videofluoroseopy，VF）、肺部X線檢查。治療后2周及治療后1個月、2個月均進行吞咽電視透視檢查、肺部X線檢查、血常規檢查。統計住院治療2周時隱性誤吸治療有效率及PSP的發生率及治療后1個月、2個月隱性誤吸治療有效率及PSP的新發生率。

1.4 統計學方法 應用SSPS 11.5軟件對數據進行統計。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1～3。

表1 治療2周后2組隱性誤吸治療有效率及PSP 發生率比較 ［n（％）］

表2 治療1個月后2組隱性誤吸治療有效率及PSP 新發生率比較 ［n（％）］

表3 治療2個月2組隱性誤吸治療有效率及PSP 新發生率比較 ［n（％）］

3 討論

腦卒中是神經內科的常見病和多發病，其嚴重程度是直接影響患者生命和生存質量。臨床實踐證明，很多腦卒中患者不是死于腦卒中本身，而是死于腦卒中并發癥。誤吸是腦卒中吞咽障礙患者最嚴重的危害之一，可導致急性氣道阻塞，也是卒中后肺炎的主要原因［8］。在腦卒中后誤吸的篩查中，顯性誤吸一般容易受到重視，得到及時治療，隱性誤吸患者往往被漏診或被忽略，隱性誤吸患者常常伴隨著更高的肺炎風險。本研究發現，吞咽康復訓練后通過VF檢查可以顯著減少隱性誤吸的發生率，提高吞咽治療的有效率，顯著降低卒中后肺炎的發生率。VF檢查能直接觀察到受檢者吞咽器官的活動狀態，從而客觀揭示患者吞咽困難的病理機制，被認為是隱性誤吸診斷的的金標準［10-12］。本研究還發現康復訓練可能提高隱性誤吸患者軟腭及舌的控制能力，通過軟腭及舌的控制能力提高可加強口腔的閉鎖能力，防止食物過早進入咽腔引起誤吸；可以提高舌骨肌的肌力，舌骨肌肌力提高可以很好帶動喉上抬，喉上抬充分可使得會厭返折封住喉口，起到很好的氣道保護作用，減少誤吸的發生；康復訓練還可以通過冰刺激或酸刺激加強舌后根、軟腭、咽后壁等器官的感覺刺激，從而改善吞咽啟動延遲，也可減少誤吸的發生；可以通過聲門的閉合功能訓練，防止食物進入氣道；還可以通過改變食物的性狀，改變頭的位置等減少誤吸的發生。總之，通過康復訓練可改善口腔、咽腔、食管等參與吞咽的器官靈活性及協調性，從而減少誤吸的發生，可有效減少卒中后肺炎的發生。

綜上所述，通過吞咽康復訓練治療能明顯改善吞咽功能，同時也可以減少急性期和慢性期的肺炎發生率，隱性誤吸臨床容易漏診，故筆者認為在臨床診療中應高度重視對隱性誤吸的診療，以期有效降低卒中后肺炎發生率，提高腦卒中救治成功率，改善患者生存質量，建議有條件的醫院積極開展吞咽康復治療。

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（收稿2014-02-20）

The curative effect of swallowing rehabilitation training on treating the recessive aspiration after stroke

Chen Xiaofeng，Li Feixiang，Li Siming，Liao Hongquan，Wang Jingjing
Department of Neurology，the Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University，Nanning 530001，China

Objective To investigate the curative effect of swallowing rehabilitation training on treating the recessive aspiration after stroke.Methods Totally 168 stroke patients with recessive aspiration were randomly divided into swallowing rehabilitation training group（n＝108）and general treatment group（n＝60）.The recessive aspiration efficiency and PSP incidence of two groups at 2 weeks，1month and 2 months after treatment were compared.Results The recessive aspiration efficiency of swallowing rehabilitation training group was higher than that of general treatment group，and the PSP incidence of swallowing rehabilitation training group was lower than that of general treatment group.Conclusion Swallowing rehabilitation training can effectively treat the recessive aspiration after stroke and reduce the incidence of pneumonia after stroke.

Recessive aspiration after stroke；Swallowing rehabilitation training

R743.3

A

1673-5110（2015）01-0031-02