低T3綜合征在2型糖尿病合并重癥肺炎患者病情評估中的臨床意義

諸葛福媛+朱麒錢+尤巧英+斯徐偉

[摘要] 目的 探討低T3綜合征在2型糖尿病（T2DM）合并重癥肺炎患者病情評估中的臨床意義。 方法 收集2012年7月～2013年10月我院內分泌代謝科及呼吸內科住院的160例T2DM合并肺炎患者，其中重癥肺炎組（A組）60例、非重癥肺炎組（B組）50例，50名糖尿病無感染者為對照組（C組）。所有入選者均采用放射免疫法檢測T3、FT3、T4、FT4及促甲狀腺激素（TSH），采用免疫濁度法檢測hs-CRP，親和層析比色法檢測糖化血紅蛋白（HbA1C）；肺炎患者進行血氣分析，并分析甲狀腺激素與氧合指數（PaO2/FiO2）、hs-CRP、HbA1C的相關性。 結果 A組T3、FT3、T4明顯低于B組、C組（P<0.05），而FT4、TSH水平與B、C兩組比較無明顯差異（P>0.05），相關分析顯示，A組FT3、T3均與hs-CRP呈明顯負相關（分別為r=-0.53，r=-0.59，P均<0.01），與HbA1C呈負相關（分別為r=-0.48，r=-0.31，P均<0.01），與氧合指數呈正相關（分別為r=0.36，P<0.05；r=0.42，P<0.01）。 結論 低T3綜合征可以反映糖尿病合并重癥肺炎的嚴重程度，對重癥肺炎患者病情評價和預后預測有一定的指導意義。

[關鍵詞] 低T3綜合征；重癥肺炎；糖尿病

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0025-03

眾所周知，糖尿病（DM）患者由于長期高血糖導致機體免疫功能下降，易并發感染，特別是肺部感染，若發病早期治療不及時，易進展成為重癥肺炎，一旦合并重癥肺炎，可引起多器官功能衰竭，死亡率極高，是糖尿病者死亡的一大重要原因[1]。許多臨床資料提示非甲狀腺疾病綜合征見于多種重癥疾病[2]，主要表現為血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，甲狀腺素（T4）降低或正常，促甲狀腺素（TSH）正常或降低，而甲狀腺本身無疾患，稱為低T3綜合征。本文收集2012年7月～2013年10月本院內分泌代謝科及呼吸內科住院的T2DM合并肺炎患者的甲狀腺激素、炎癥指標、氧合指數等指標并進行比較分析，探討血清甲狀腺激素水平與糖尿病合并肺部感染嚴重程度的相關性，以便評價病情的嚴重程度進而為判斷預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月～2013年10月我院內分泌代謝科及呼吸內科住院的160例T2DM患者，所有患者T2DM診斷依據2010年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診斷標準[3]，根據美國感染疾病學會美國胸科學會（IDSA/ATS）于 2007年制定的重癥肺炎診斷標準[4]分為A，B兩組。其中 A組（T2DM合并重癥肺炎組）60例，男35例，女25例，平均年齡（61.4±11.8）歲， 存在高血壓病21例，非急性期腦血管病9例，DM病程（10±2.3）年，使用胰島素治療者43例。B組（T2DM合并普通肺炎組） 50例，男27例，女 23例，平均年齡（58.9±9.7）歲，其中高血壓病12例，非急性期腦血管病6例，DM病程（8.9±1.7）年，使用胰島素治療者38例。另50例為T2DM無感染組（C組）為對照組：男28例，女22例，平均年齡（53.7±11.4）歲，DM病程（8.4±1.6）年，使用胰島素治療者31例。三組間年齡、性別具有可比性（表1）。所有患者同意參加試驗，并簽署知情同意書。

所有患者既往無甲狀腺疾病史，近1個月內未服用過影響甲狀腺功能的藥物和食物，排除合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌、糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性糖尿病高滲性昏迷、其他部位感染及嚴重心、肝、腎功能不全疾病。

1.2 檢測指標

所有患者測血壓、體重、身高、計算體重指數（BMI），于次日空腹采血6 mL，離心取血清用放免法檢測T3、FT3、T4、FT4、TSH、氧合指數，全自動生化儀檢測超敏C反應蛋白（Hs-CRP），親和層析比色法檢測糖化血紅蛋白（HbA1C）；葡萄糖氧化酶法檢測血糖。A、B兩組患者入院后即刻行動脈血氣分析，C組不做血氣分析。

1.3統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理，所有計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，檢驗各組變量是否為正態分布，非正態分布取對數后分析，兩組變量比較采用t檢驗，多組間變量分析采用單因素方差分析，進一步做兩兩比較用Bonferroni法檢驗，兩變量之間的相關性檢驗采用Spearman相關分析，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較

A、B、C三組之間的性別、年齡等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，A組HbA1C水平明顯高于B組、C組，而B、C兩組間HbA1C無明顯差異，三組間BMI、FBS無顯著差異，見表1。

2.2 三組患者甲狀腺激素水平及PaO2/FiO2、Hs-CRP的比較

A、B、C三組患者T3、FT3、T4、FT4、TSH、氧合指數（PaO2/FiO2）、Hs-CRP的比較見表2。表中可見A組T3、FT3、T4明顯低于B組、C組，Hs-CRP 明顯高于B組、C組（P均<0.05），PaO2/FiO2明顯低于B組（P<0.01）；B組、C組間T3、FT3、T4水平無明顯差異；三組間FT4、TSH差異均無統計學意義。

2.3 甲狀腺激素水平與hs-CRP、HbA1C等的相關性

相關性分析顯示A組FT3、T3均與hs-CRP呈明顯負相關（分別為r=-0.53，r=-0.59，P均<0.01），與HbA1C呈負相關（分別為r=-0.48，r=-0.31，P均<0.01），與氧合指數呈正相關（分別為r=0.36，P<0.05；r=0.42，P<0.01）。

3討論

近年來隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變，全球糖尿病患病率迅速增加，DM越來越受到人們的關注。DM患者易并發感染，特別是肺部感染，臨床表現重且并發癥多，雖然強殺菌、超廣譜抗微生物藥物不斷問世，但仍有10%會發展成重癥肺炎，而這些重癥肺炎中病死率高達50%[5]。肺炎加重又使得血糖在較大范圍波動，而高血糖又會加重感染，損害組織和臟器功能，使病情進一步惡化，如此惡性循環，使得病情難以控制，威脅生命。除了積極有效的治療，及時評估和早期預測重癥肺炎患者的病情，對于減少患者的死亡率具有非常重要的意義。

低T3綜合征又稱非甲狀腺病態綜合征，是在各種應激狀態下所出現的甲狀腺功能改變，而甲狀腺本身無病變。越來越多的研究已發現低 T3 綜合征與各種危重癥關系密切，可作為對危重患者病情、預后和療效評估的一項參考指標[6]。本研究通過對三組檢測結果比較發現，糖尿病合并重癥肺炎組T3、FT3、T4較普通肺炎組、無感染對照組明顯降低，而FT4、TSH水平與普通肺炎、無感染對照組比較無明顯差別。當感染越嚴重， 低T3、T4變化越顯著，說明其改變與病情的嚴重程度有關。甲狀腺激素的改變可能與以下幾種因素有關：①機體在危重癥狀態下出現保護性適應機制，在疾病狀態時 5'-脫碘酶活性降低，從而導致T4轉化成T3降低；②近年來研究發現糖尿病是一種炎癥性疾病，DM患者的腫瘤壞死因子-α、白介素（IL） -1、IL-6 等明顯升高[7]，大量細胞因子釋放，通過多種途徑作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而影響甲狀腺激素的合成、分泌、代謝和反饋[8]；③糖尿病未得到控制的患者代謝紊亂，高血糖時胰島素分泌絕對或相對不足，會干擾外周血T4向T3轉化[9，10]；④重癥肺炎病人肺部炎癥較重、可發生不同程度的缺氧，同時病原體感染產生大量毒素及炎癥介質，而缺氧、高熱、一些炎癥介質可引起5-單脫碘酶活性降低，T4與血清蛋白結合受抑制，T4轉化成T3降低，組織攝取甲狀腺激素受抑制等一系列變化[11]。

重癥肺炎患者普遍存在通氣/血流比例失調，導致缺氧，氧合指數（PaO2/FiO2）可表示重癥肺炎患者缺氧的程度，與病情嚴重程度密切相關。CRP是反映炎癥的敏感指標，尤其是細菌感染時可明顯升高，它與病情變化、嚴重程度具有一致性。本研究證實糖尿病合并重癥肺炎組中T3、FT3與Hs-CRP呈負相關，與PaO2/FiO2呈正相關，說明隨著病情的加重，Hs-CRP越高，氧合指數越低，這種低T3、T4 變化越顯著， 其改變與病情的嚴重程度有關，提示低T3綜合征是增加重癥肺炎、呼吸衰竭患者死亡危險度的重要因素，是感染嚴重程度的獨立預測因子。此外本研究還發現，T3、FT3與HbA1C呈負相關，提示血糖控制不良也是甲狀腺素變化的一個重要因素。

低T3綜合征多數是可逆的，可能是機體對應激等嚴重情況的適應性反應，它可以使機體代謝率降低，氧耗減少，從而節約了部分體內能量，有助于疾病的康復[12]。但是低T3綜合征是重癥患者死亡率的獨立預測因子[13]，在T3處于低水平狀態時，將會在一定程度上影響β2受體的激活，從而加重呼吸道疾病患者的氣道痙攣，使 PaO2進一步降低。因此是選擇“觀察等待策略”還是選用“藥物干預策略”，傳統觀念受到了挑戰。對于低T3綜合征的一些心力衰竭患者，有研究顯示加用小劑量甲狀腺激素可改善患者心功能及預后[14-17]。但也有報道發現感染合并嚴重低T3綜合征患者口服甲狀腺素后，與對照組相比不僅沒有改善癥狀，而且由于在一定程度上影響TSH分泌，反而抑制了自身甲狀腺功能恢復。由于DM合并重癥肺炎的應激反應是一個極復雜的過程，人體內分泌系統對應激的反應、產生這些反應的各種循環遞質、這些反應與器官功能及預后的關系等仍需進一步研究，以便為評估T2DM并發重癥肺炎患者的預后提供更好的指標。

本研究結果顯示，T2DM合并重癥肺炎患者常伴隨血清甲狀腺素的改變，且甲狀腺激素水平與疾病的嚴重程度密切相關，血清T3、FT3水平越低，病情越重，動態觀察DM合并重癥肺炎患者血清甲狀腺激素濃度的變化，對進一步研究低T3綜合征以及指導臨床判斷DM合并重癥肺炎患者的病情有著重要的參考價值。

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