二甲雙胍在不同醫(yī)院出院2型糖尿病患者中的應(yīng)用情況分析

白玉曉,吳靜,王貴峰

1.開封市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南開封 475002；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100044

二甲雙胍在不同醫(yī)院出院2型糖尿病患者中的應(yīng)用情況分析

白玉曉1,吳靜2,王貴峰1

1.開封市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南開封 475002；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100044

目的 了解2型糖尿病(T2DM)患者出院時治療方案中二甲雙胍使用情況,分析放棄二甲雙胍的原因,進(jìn)一步提高二甲雙胍的使用率。方法 收集兩家醫(yī)院2013年7月—2014年7月收治T2DM患者的病例資料,記錄患者出院治療方案中是否含有二甲雙胍(包括各種劑型),二甲雙胍聯(lián)合用藥情況,未使用二甲雙胍治療的原因。結(jié)果 A醫(yī)院510例患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為395例,占總患者人數(shù)的77.45%,二甲雙胍聯(lián)合其他口服藥的患者共有249例,聯(lián)合最多的為α-糖苷酶抑制劑,共111例,藥物主要是阿卡波糖,未使用二甲雙胍的主要原因是肝腎功能不全；B醫(yī)院355例患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為262例,占總患者人數(shù)的73.80%,二甲雙胍聯(lián)用其他口服藥的患者共有176例,聯(lián)合最多的為磺脲類,未使用二甲雙胍的主要原因是腎功能不全。結(jié)論 二甲雙胍是住院T2DM患者出院時治療方案中的主要藥物,但進(jìn)一步提高我們對二甲雙胍的認(rèn)識,放棄二甲雙胍治療的T2DM患者中仍有部分可以使用。

2型糖尿病；二甲雙胍;不同劑型

二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有50余年的歷史,雖然近年有多種新型降糖藥上市,但全球范圍內(nèi),二甲雙胍仍是使用量快速增加的經(jīng)典口服降糖藥物,其主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗而降低血糖,同時可降低、改善血脂譜,有心血管保護(hù)作用,無肝腎毒性,胃腸道不良反應(yīng)隨著用藥時間延長,多可耐受,且可于多種降糖藥物聯(lián)合,有良好的療效、安全、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益證據(jù),是T2DM治療中的核心藥物[1]。而實(shí)際工作中,二甲雙胍在不同地區(qū)醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用情況如何？該文回顧分析了兩家醫(yī)院2013年7月—2014年7月間1年內(nèi)糖尿病患者出院時治療方案中二甲雙胍應(yīng)用情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(A醫(yī)院)2013年7月—2014年7月收治的病例資料較完整的T2DM患者510例,其中男290例,女220例,年齡16～87歲,平均(56.67±13.87)歲。病程0～42年不等,平均(11.20±8.02)年,最短3 d,最長42年。選擇開封市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(B醫(yī)院)2013年7月至2014年7月收治的病例資料較完整的糖尿病患者355例,其中男195例,女160例,年齡34～78歲,平均(52±15.56)歲。病程0～34年不等,平均(12±9.54)年。

1.2 方法

記錄兩家醫(yī)院住院T2DM患者出院時是否應(yīng)用二甲雙胍(包括各種劑型),二甲雙胍聯(lián)合用藥情況,未選用二甲雙胍治療糖尿病的原因。

1.3 T2DM診斷符合

2013年版中國2型糖尿病防治指南所采用的WHO(1999年)糖尿病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。除外以胰島素治療為主的1型糖尿病、分型未定的糖尿病及妊娠糖尿病；肝功能不全指血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限值的3倍,腎功能不全以eGFR≤60[mL/(min·1.73m2)]為界。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)輸入采用Microsoft Office Excel 2007表格錄入,應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組間例數(shù)的構(gòu)成比的差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn),均數(shù)表示應(yīng)用(±s)表達(dá),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

①A醫(yī)院510例T2DM患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為395例,占總患者人數(shù)的77.45%,選用其他口服藥者70例,以阿卡波糖最多,占總患者人數(shù)的13.73%,無口服藥者45例,占總患者人數(shù)的8.82%,其中5例通過飲食和運(yùn)動可使血糖控制良好,糖化血紅蛋白在6.4%左右,余40例全部單用胰島素治療。510例T2DM患者出院時方案中含胰島素者共有297例,其中聯(lián)用二甲雙胍的共有237例,胰島素聯(lián)用二甲雙胍的比率為79.80%。B醫(yī)院355例患者出院時降糖方案中含有二甲雙胍的為262例,占總患者人數(shù)的73.80%,選用其他口服藥者55例,以磺脲類最多,占總患者人數(shù)的15.49%,無口服藥者38例,占總患者人數(shù)的10.70%,其中共7例未用藥治療,5例通過飲食和運(yùn)動可使血糖控制良好, 2例腎功能衰竭透析治療期間,余31例全部單用胰島素治療。355例T2DM患者出院時方案中含胰島素者共有201例,其中聯(lián)合二甲雙胍的共有145例,胰島素聯(lián)合二甲雙胍的比率為72.14%。見表1。

②A醫(yī)院二甲雙胍聯(lián)用其他口服藥的患者共有249例,聯(lián)合最多的為α-糖苷酶抑制劑,共111例,藥物主要是阿卡波糖；聯(lián)合磺脲類的有77例,包括格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片、格列喹酮等；聯(lián)合格列奈類76例,主要為瑞格列奈和那格列奈；聯(lián)合DPP-4抑制劑29例,主要為西格列汀和沙格列汀；395例使用二甲雙胍方案中聯(lián)合應(yīng)用胰島素的共有237例。其中46例為3種口服藥聯(lián)合。B醫(yī)院二甲雙胍聯(lián)用其他口服藥的患者共有176例,聯(lián)合最多的為磺脲類有86例,包括格列美脲、格列吡嗪控釋片、格列喹酮等；其次格列奈類50例,主要為瑞格列奈和那格列奈；聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑,共25例,主要是阿卡波糖；聯(lián)合噻唑烷二酮類15例,主要吡格列酮；262例使用二甲雙胍方案中聯(lián)合應(yīng)用胰島素的有145例。無3種口服藥聯(lián)合病例。在分別與α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、DPP-4抑制劑及噻唑烷二酮類聯(lián)合應(yīng)用方面,兩家醫(yī)院差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 二甲雙胍的聯(lián)合用藥情況

③A醫(yī)院患者中,未應(yīng)用二甲雙胍的共有115例,其中45例無口服藥,分析原因是主要是肝腎功能不全,占64.44%,其次是不耐受,包括胃腸道反應(yīng),以腹瀉、惡心、腹痛為主要表現(xiàn),另有皮疹等過敏表現(xiàn),其他原因中有2例原因不明,2例患者拒絕應(yīng)用,1例胰島素量應(yīng)用較小。70例選用其他口服藥組中,主要原因是腎功能不全,占50%,其次是不耐受,表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、過敏等,第三為其他原因,其中高齡者7例(年齡≥80歲),消瘦者(體重指數(shù)≤18.5 kg/m2)5例,原因不明者3例。在B醫(yī)院無口服藥物組中,不耐受及其他原因所占比例較A醫(yī)院升高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在其他口服藥組,腎功能不全較A醫(yī)院降低,其他原因較A院升高明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中包括高齡、消瘦、冠心病、心功能不全、病人認(rèn)為二甲雙胍有肝腎毒性拒絕服用等,醫(yī)生對二甲雙胍益處認(rèn)識不足出現(xiàn)選擇偏移也是其原因之一。見表3。

3 討論

2014年二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識指出：如無禁忌癥或不耐受,二甲雙胍是治療T2DM的首選藥物和藥物聯(lián)合中的基本用藥,且應(yīng)一直保留在T2DM的治療方案中[1]；上面兩家醫(yī)院的使用情況也說明了二甲雙胍在T2DM治療中“基石”地位；其作用機(jī)制除了我們熟知的抑制肝糖輸出、增加外周組織利用葡萄糖和減少脂肪合成改善胰島素抵抗外,還有減少小腸內(nèi)葡萄糖的吸收,改善胰島素敏感指數(shù),提高胰島β細(xì)胞對血糖的應(yīng)答,升高GLP-1水平等[3-4],基于二甲雙胍的多種降糖機(jī)制,其有良好的降血糖能力,同時還可與多種口服藥及胰島素聯(lián)合,進(jìn)一步改善血糖控制,本文中A醫(yī)院聯(lián)合最多的為阿卡波糖,與患者體重普遍超重有關(guān),兩者聯(lián)合可進(jìn)一步降低體重,B醫(yī)院聯(lián)合最多的為磺脲類,與紀(jì)立農(nóng)等在中國大中城市2型糖尿病降糖藥物治療患者藥物使用調(diào)查分析中所報告的一致[5]。二甲雙胍可改善糖尿病和心血管并發(fā)癥的“共同土壤”胰島素抵抗,具有大血管保護(hù)作用[6],在張金鷹等189例糖尿病合并心功能不全的患者研究中,二甲雙胍組較非二甲雙胍組1年心功能有明顯改善,生存率明顯提高,是目前唯一被2013AACE指南推薦的心血管獲益證據(jù)的降糖藥。該文中有部分患者合并冠心病、心功能不全而放棄二甲雙胍,我們需重新認(rèn)識。該文中患者出院治療方案中放棄二甲雙胍的主要原因仍是擔(dān)心二甲雙胍的安全性,在李萌、紀(jì)立農(nóng)的二甲雙胍在2型糖尿病患者中的安全性報告指出：在合適劑量的二甲雙胍低血糖發(fā)生風(fēng)險低,無肝腎毒性,且與乳酸酸中毒的風(fēng)險增高無關(guān),因此二甲雙胍是安全可靠的降糖藥,甚至有研究提示慢性腎功能不全或冠心病可能從治療中獲益。該文中肝腎功能不全放棄應(yīng)用二甲雙胍所占比例最高,需多次檢測肝腎功,如血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)后仍可應(yīng)用,腎功當(dāng)eGFR>45mL/min1.73m2,可監(jiān)測使用。對于1型糖尿病或糖尿病分型待定患者,仍可根據(jù)病情應(yīng)用二甲雙胍,中國1型糖尿診治指南支持T1DM在應(yīng)用胰島素前提下聯(lián)用二甲雙胍,可降低患者血脂,減少胰島素用量,但兩家醫(yī)院在此類患者中均放棄應(yīng)用二甲雙胍。有胃腸道反應(yīng)患者可從小劑量用起,大部分仍可耐受,還有高齡、體重低、冠心病不是二甲雙胍的禁忌。綜上在該研究中放棄二甲雙胍的患者中仍有部分可以使用,從而達(dá)到臨床獲益。該研究雖然病例數(shù)量有限,但望通過該研究再次提高我們對二甲雙胍的認(rèn)識,進(jìn)一步提高使用率,使更多患者臨床獲益。

表3 未應(yīng)用二甲雙胍的原因分析

[1] 母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光,等. 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識[J].中國糖尿病雜志,2014,22(8):673-679.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[M].第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014:5-8.

[3] Lupi R,Del Guerra S,Tellini C,et al.The biguanide compound metformin prevents desensitization of human pancreatic islets induced by hing glucose[J]. Eur J Pharmacol,1999(364):205-209.

[4] Cho YM,Kieffer TJ.New aspects of an old drug:metformin as a glucagon-like peptide 1(GLP-1) enhancer and sensitizer.Diabetologia,2011(54):219-222.

[5] 紀(jì)立農(nóng),吳晶,陳穎麗,等. 中國大中城市2型糖尿病降糖藥物治療患者藥物使用調(diào)查分析[J].中國藥學(xué)雜志,2012,47(9):736-738.

[6] 路菊明. 二甲雙胍類降糖藥對大血管病變保護(hù)作用的基礎(chǔ)與臨床研究[J].中國卒中雜志,2007,2(7):591-593.

R5

A

1672-4062(2015)06(a)-0080-02

2015-03-10)

白玉曉(1980,10-),在職研究生,主治醫(yī)師,研究方向:內(nèi)分泌及血液專業(yè)疾病的診治。