兩種手術入路結合鎖定鋼板治療老年人肱骨近端骨折的比較研究

劉小華　張淑云　沈翔

[摘要] 目的 比較經外側三角肌入路微創接骨板技術（MIPPO）和經三角肌胸大肌入路開放復位內固定術（ORIF）治療老年人肱骨近端骨折的療效。方法 該院老年性肱骨近端骨折109例患者，隨機分為兩組，MIPPO組61例，ORIF組48例，對比兩組的手術時間，術中出血量，住院時間，并發癥及功能恢復情況。結果 87例獲得隨訪12～20個月，平均16.7個月。MIPPO組的手術時間（72.8±14.9）min，術中出血量（86.7±22.1）mL，住院時間（17.0±3.4）d，ORIF組的手術時間（116.4±11.4）min，術中出血量（213.4±36.5）mL，住院時間（25.4±5.1）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用MIPPO技術治療老年肱骨近端骨折，療效確切，并發癥少，術后功能恢復好，值得臨床肯定與推廣。

[關鍵詞] 老年；肱骨；骨折經皮微創接骨板技術；切開內固定術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）11（c）-0048-02

[Abstract] Objective To compare the effect between minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） via lateral deltoid splitting approach and open reduction and internal fixation（ORIF） via deltopectoral approach in the treatment of humeral proximal fractures in the elderly. Methods 109 elderly patients with humeral proximal fracture treated in our hospital were randomly divided into two groups， 61 cases in the MIPPO group， and 48 cases in the ORIF group. The duration of operation， intraoperative blood loss， length of stay， complications and functional recovery were compared between the two groups. Results 87 patients were followed up for 12 to 20 months with an average of 16.7 months. The duration of operation， intraoperative blood loss， length of stay of the MIPPO group was 72.8±14.9 min， 86.7±22.1ml， 17.0±3.4d， respectively， and that of the ORIF group was 116.4±11.4min， 213.4±36.5ml， 25.4±5.1d， respectively， the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For the treatment of humeral proximal fractures in the elderly， MIPPO has definite effect with less complications and better functional recovery， so it is worth the clinical affirmation and promotion.

[Key words] The elderly； Humerus； MIPPO for fractures； ORIF

隨著社會老齡化，老年人肱骨近端骨折的發生率也呈上升趨勢。然而老年人群常合并多種內科疾病，對手術創傷，失血耐受力低，手術治療一直是比較棘手的問題。該研究自2008年1月—2012年12月間采用經三角肌胸大肌入路鎖定鋼板開放復位內固定術（open reduction and internal fixation， ORIF）與經三角肌外側入路結合經皮微創內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosythesis， MIPPO）治療老年肱骨近端骨折患者109例，對兩組患者的療效進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2008年2月—2012年11月老年肱骨近端骨折患者109例，年齡58～94歲，平均66.7歲，女60例，男49例，右側31例，左側78例；生活傷88例，車禍21例；骨折按Neer分型：二部分骨折54例，三部分骨折45例，四部分骨折10例。合并損傷和疾病：高血壓病37例，冠心病12例，糖尿病29例，慢阻肺7例，癲癇病2例，腦梗5例，帕金森綜合征1例，合并椎體骨折5例，腕部骨折11例。隨機選擇手術方式，即：MIPPO組61例；ORIF組48例，兩組患者在年齡、性別、致傷原因及Neer分型差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 由于該組患者均為高齡，都有不同程度的內科疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病等1種或以上并存病，請相關科室會診協助處理完善術前準備。

1.2.2 手術方法 ①MIPPO組：取“沙灘椅”臥位，取患側肩關節外側峰下2 cm處橫行凸向上弧形切口，長約4～5 cm，縱向分離三角肌，不超過緣5 cm，以免損傷腋神經；暴露骨折斷段，清理血塊，C型臂輔助下通過牽引及撬撥推壓以達到初步復位，復位標志為結節間溝；確定復位滿意后克氏針臨時固定；選擇合適長度的LPHP內固定物，緊貼骨膜外經三角肌深層進入，于結節間溝后緣約1 cm，高度不超過大結節；三角肌止點前作適當的縱向切口；顯露接骨板遠端，相應長度螺釘固定；②ORIF組：麻醉及手術體位同MIPPO組。三角肌與胸大肌間隙進入，注意保護頭靜脈，必要時將三角肌前部的起點和肱二頭肌短頭及喙肱肌腱切斷，顯露骨折，清理血腫，直接復位，克氏針臨時固定，C型臂透視下見骨折復位滿意后，放置肱骨近端鎖定鋼板于肱骨近端的前外側，相應長度的螺釘固定。

1.2.3 術后處理 兩組病人常規應用抗生素1～3 d，注意營養、水電解質酸堿平衡，術后1～2 d引流量<50 mL時拔引流管。術后24 h在醫護指導下進行功能鍛煉。

1.2.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間；隨訪觀察骨折愈合情況及有無肱骨頭壞死等并發癥；術后1年采用Neer評分評價肩關節功能。

1.3 統計方法

使用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。

3 討論

肱骨近端骨折是一種常見骨折，其發病率約占全身骨折的4%～9%[1]，多見于老年人群。隨著人口老齡化的進展，其發病率也必將繼續升高，患者的合并癥情況日趨復雜；另一方面，由于社會的進步和人民生活水平的提高，骨折患者對治療效果的期望也隨之增加。兩方面因素都對骨科醫師提出了更高的要求。研究發現[2]對于穩定的二部分肱骨近端骨折一般通過保守治療，而對于不穩定二部分骨折及三部分、四部分肱骨近端骨折則宜手術內固定及早康復鍛煉以期改善肩關節功能，減少肩關節疼痛。

肱骨近端骨折經典的手術入路為經三角肌胸大肌間隙入路，目前使用仍較多，該手術切口為大切口、暴露廣泛、時間較長和出血較多等原因增加了高齡患者的手術風險。而經三角肌外側入路結合經皮微創內固定技術[3]是一種經皮小切口內固定治療的新式方法，對局部的生物環境破壞較小，其原理是在骨折兩端做小切口建立肌下隧道，在C型臂透視下間接復位，復位良好后通過肌下隧道插入接骨板。經前外側三角肌微創入路，切口一般不超過5 cm，分開三角肌即可暴露骨折端無需廣泛剝離，術畢縫合簡單快速，因此可以明顯節省手術時間、減少出血，逐步成為臨床認可的良好手術入路[4]。該研究與此相似：MIPPO組手術時間、術中出血量都顯著小于ORIF組，同時MIPPO組術后并發癥發生率明顯少于ORIF組，這將有助于降低手術干擾和二次打擊，降低老年患者的手術和過高死亡風險，故研究中MIPPO組的患者較ORIF組患者的住院時間更短，恢復快，同時也降低住院費用減輕社會和家庭的負擔。

經三角肌胸大肌間隙的ORIF手術一般創傷較大，有時為了顯露充分，必須切斷部分三角肌前緣和骨折前方的廣泛游離，容易破壞旋肱前動脈的前外側支，增加肱骨頭缺血性壞死和內固定物失敗概率[5]；同時考慮到大結節部沒有可靠的內固定，術后長時間固定，影響早期功能康復鍛煉，造成粘連、異位骨化。MIPPO經過三角肌外側入路直接從外側暴露骨折端，可方便地暴露大小結節，經皮插入鎖定鋼板不需廣泛骨膜剝離，不影響肱骨頭血供，對局部生物環境未造成破壞；進一步減少了對骨血供的破壞[6]；同時，該入路不需切斷三角肌前緣和早期活動可避免導致術后肩關節僵硬，粘連的發生率[7]。在本組病例中：MIPPO組無一例發生內固定失敗，肱骨頭壞死和腋神經損傷，在ORIF組中，有2例骨折不愈合伴鋼板斷裂，3例發生肱骨頭壞死；而術后功能（Neer評分）也證實MIPPO技術明顯優于ORIF組。

綜上所述，經三角肌外側入路微創內固定治療具有安全有效，操作簡單，創傷小，恢復快，功能恢復良好的特點[8]，是治療老年人肱骨近端骨折的較好的治療方法之一。術后應根據老年人骨折特點，系統規范的早期功能康復和長期合理的抗骨質疏松治療，可明顯減少并發癥，最大程度地恢復患者肩關節功能。

[參考文獻]

[1] 宋元德.兩種手術方法治療老年人肱骨近端骨折的研究比較[J].中國醫藥導報，2013，15（4）：597-598.

[2] Zhang L， Wang C， Han D， et al.Comparative study of cluster and conventional immunotherapy schedules with dermatophagoides pteronyssinus in the treatment of persistent allergic rhinitis[J].Int Arch Allergy Immunol， 2009，148（2）：161-169.

[3] Simons FE. Anaphylaxis： Recent advances in assessment and treatment[J]. J Allergy Clin Immunol， 2009，124（4）：625-636，quiz 637-638.

[4] 林東，廖前德.MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板和傳統內固定法治療肱骨近端骨折的療效比較[J].中國醫師雜志，2011，13（7）：956-958.

[5] Wijgman AJ，Roolker W.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（11）：1919-1925.

[6] 劉杰，李少華.近皮微創新型鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，26（1）：4-8.

[7] 趙吉鵬，胡萬坤，張秋林，等.有限切開經三角肌入路肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國骨傷，2012，25（2）：155-157 .

[8] 張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].上海：上海科學技術出版社，2011：40-50.

（收稿日期：2014-08-16）