院外康復指導對鼻咽癌放化療患者張口困難發生率的影響＊

郭 趣 劉麗萍

（廣西醫科大學護理學院，廣西 南寧530021）

鼻咽癌首選放射治療，放射線選擇性差，常不同程度損傷患者的顳頜關節，適形調強放射治療（IMRT）能使腫瘤周圍組織遭到的劑量達到最小從而保護關節，但完成放療半年內的患者，張口受限的發生率仍有4.73%～34.6%[1-4]，常發生在出院后，且隨著生存期延長發生率逐漸增加。康復護理投入不足是我國醫療體制存在的突出問題。本研究旨在通過QQ群和電話對出院鼻咽癌患者實施持續性康復護理干預，減少或減輕張口困難的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年11月至2014年5月在廣西某三甲醫院放療科完成放療、符合出院條件并已出院的鼻咽癌患者103例。納入標準：病理組織學診斷為鼻咽癌；首次接受適形調強放射治療（IMRT）并已完成；無精神病史；意識清楚；患者及家屬知情同意；能用QQ或電話。排除標準：鼻咽癌復發；患者或家屬拒絕參加本次調查研究。11例患者因更換聯系方式或始終不上QQ而失訪，失訪率占10.68%。其余92例患者參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設計類型 本研究為多組、單盲、平行對照設計試驗。干預護士在患者出院前1周床旁隨訪，收集患者資料并建檔；根據病情分期(UICC/AJCC2002分期)，運用分層抽樣方法，按照出院日期隨機分為QQ群干預組(32例)、電話干預組(30例)和對照組(30例)。

1.2.2 干預團隊 專科主任醫師1名，主任護師1名，專職干預護士1名。專職干預護士為在讀研究生，已參加康復指導培訓并通過團隊考核。

1.2.3 康復指導手冊 張口鍛煉康復操：根據臨床患者反饋情況，由干預團隊共同改進制定，①張口：張口最大停5s-閉合，10次；②叩齒：上下牙齒輕叩50下；③咬牙：用力咬牙5s-放松，10次；④彈舌：張口-伸舌-上下卷舌，10次，舌尖舔牙周5圈；⑤鼓腮與按摩：閉唇鼓腮5s、雙手拇指按摩頰部和顳頜關節-吐氣，10次。步驟不分順序，每天3組。

顳頜關節按摩：按摩地倉、頰車、下關、大迎、太陽穴位，用拇指、食指、中指指腹實施按、揉、拿等手法，力度以有酸麻脹痛感為宜，每個穴位每次按摩20下，每天3組。如有癥狀者，建議結合艾灸局部熏蒸。

中藥熱敷顳頜關節：如有張口不適，活血祛瘀中藥三七12 g、當歸 12 g、地龍 20 g、冰片 12 g，熬水每日熱敷 2次。

1.2.4 出院指導 患者出院前1周，干預護士開始教會患者用直尺自行測量門齒距離，發放康復指導手冊，教會患者和家屬做張口鍛煉康復操、顳頜關節穴位按摩及中藥熱敷。出院時責任護士予以患者常規出院指導。

1.2.5 院外干預 干預期為6個月。干預護士建立護患QQ群，每日在線，隨時回答QQ群干預組患者問題，提供病友、護患交流平臺，評估患者有無張口受限，上傳康復功能鍛煉音像資料，通過視頻交流糾正患者康復鍛煉動作要領。電話干預組每月電話評估1次，督促其按指導手冊實施自護，隨時接聽患者來電咨詢。對照組出院后不再做康復指導，僅每月電話評價張口程度，為期6個月。

1.2.6 評價 ①參照1997年美國LENT/SOMA(Late Effects Normal Tissue Task Force subjective,objective,management,and analytic scores)標準[5]，張口困難分 5 級：0 級，正常，無張口受限；Ⅰ級，張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級，進干食困難，門齒距 1.1～2.0 cm；Ⅲ級，進軟食困難，門齒距 0.5～1 cm；Ⅳ級，門齒距＜0.5 cm，需鼻飼。②康復鍛煉動作完整性評估：能完整演示穴位按摩與張口鍛煉康復操動作≥4個步驟為優，2～3個步驟為良，≤1個步驟為差（穴位按摩為1個步驟，張口鍛煉康復操為5個步驟，共6個步驟）。

1.3 統計學方法 采用 SPSS16.0統計軟件對數據進行分析。組間張口困難發生率比較用卡方檢驗，張口困難分級、康復鍛煉動作完整性比較首選kruskal-wallis H檢驗，如有顯著差異采用SNK（Student-Newman-Keuls）檢驗進行兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 3組患者基本資料比較 3組患者年齡、性別、經濟收入、文化程度、職業、病程分期、治療方案比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中男67例，女25例；年齡 22～68歲（43.79±10.06）。見表1。

表1 3組患者基本資料比較

2.2 3組患者張口困難發生情況比較 3組張口困難發生率見表2。出院時3組患者張口困難發生率最高，出院后1～2個月大幅度下降，QQ群干預組下降速度最快，其次是電話干預組，對照組下降速度最慢。出院后5～6個月，QQ群干預組、對照組張口困難又逐漸出現，電話干預組未見有新病例出現。

3組患者張口困難以Ⅰ級為主，無Ⅲ、Ⅳ級病例。見表3。

表2 3組患者張口困難發生率的比較[例（%）]

2.3 3組患者康復鍛煉動作完整性的比較 出院后QQ群干預組以“優”為主，電話干預組以“優、良”為主，對照組以“差”為主。3組患者康復鍛煉動作完整性均隨出院時間推移逐漸下降。見表4。

表4 3組患者康復鍛煉動作完整性的比較（例）

3 討論

3.1 院外康復鍛煉指導能有效減少鼻咽癌放化療后張口困難的發生 從表2看出，出院后1個月、5個月和6個月QQ群干預組、電話干預組和對照組張口困難發生率比較均有統計學差異，干預組患者張口困難發生率比對照組低（P＜0.05）。說明院外康復鍛煉指導能減少或減輕患者張口困難的發生。鼻咽癌康復鍛煉貴在堅持，需要醫護人員的督促與干預。如何使院外持續干預能切實開展，取決于干預方式是否便捷、高效。本研究中出院后1～6個月QQ群干預組與電話干預組張口困難分級無顯著差異，說明兩者對減輕張口困難的發生效果相同，因兩者都有使用方便、交流不受地域限制的特點。腫瘤專科院外康復指導應引起重視，將持續護理常規納入醫療保障體系，更有助于康復護理的廣泛和可持續開展。

3.2 通過QQ群實施康復指導患者更能準確掌握康復鍛煉方法出院3個月QQ群干預組、電話干預組康復鍛煉動作完整性達“優”者分別有78.13%、53.33%，出院6個月分別有75.00%、36.67%，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05），說明QQ群比電話對患者掌握康復鍛煉動作實施干預更有效。患者在康復鍛煉時常找不到穴位，也不能準確掌握康復鍛煉操的動作要領，通過QQ工具能傳送圖片、多媒體等音像資料并實施在線視頻指導，對聽力下降的鼻咽癌患者通過文字和圖畫交流更直接。能否掌握康復鍛煉的方法將影響康復鍛煉的效果，有調查證實鼻咽癌患者在放療后6個月內，顳頜關節損傷處于漸變期，隨著時間推移發生率會增加[6]，如不實施完整的康復功能鍛煉，會導致局部關節或肌肉疏于活動而漸漸僵硬，雖然QQ群干預組和電話干預組患者張口困難分級程度無差別，但因鍛煉動作掌握程度不同隨著觀察期延長結果還有待考證。

3.3 電話普及更容易實施干預 QQ群干預法雖有多種優點，但電話普及程度遠超網絡。在本研究中，100%患者使用電話，僅32%患者時常登錄QQ。老年患者、居住偏遠山區者往往不具備上網條件；網絡信號欠佳時會影響文字傳送、語音聊天和視頻對話；有的患者經常不在線，雖能留言，卻得不到及時反饋。因此，電話干預手段是無可替代的，并且通過電話交流從言語間能感知患者的情緒狀態。隨著手機智能化和普及化，微信、圖片、視頻傳輸更快、更生動形象，應激勵專業醫護專家研制開發公益健康教育媒體庫，能更大程度降低腫瘤患者康復成本。

4 不足之處

本研究樣本量小，工作團隊成員組成單一，不利于課題的進行，且干預時間短，僅持續干預到遠期損傷始發時，有待延長干預時間，追蹤遠期干預效果。

〔1〕 宋丹,蔣明華.人工干預對鼻咽癌調強放療后所致張口困難的防治作用[J].臨床腫瘤學雜志,2008,13(11):1008-1010.

〔2〕 劉源,陳明,趙充,等.鼻咽癌患者調強放射治療后顳頜關節損傷及其影響因素[J].癌癥,2007,26(1):64-67.

〔3〕 張瑜,林志安,潘建基,等.初治鼻咽癌調強放療與常規放療的同期對照研究[J].癌癥,2009,8(11):1143-1148.

〔4〕 陳冬平,余意,齊斌,等.三維適形放療和適形調強放療技術對鼻咽癌放療后顳頜關節損傷的影響[J].南方醫科大學學報,2012,32(7):991-994.

〔5〕 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津:天津科學技術出版社,1999:144.

〔6〕 任浙平,李先明,鐘鶴立,等.鼻咽癌放療后張口困難的臨床觀察與分析[J].腫瘤防治研究,2004,31(8):504-508.