自發性食管破裂患者術后護理

自發性食管破裂是指食管腔內壓快速升高所致的食管壁全層發生撕裂或破裂，是一種迅速危及生命的少見的胸外科急診[1]。病程進展快，誤診率、病死率均較高，早期診斷、及時手術治療則預后良好。為提高術后患者的治療率和生存率，減輕患者的痛苦，探索護理經驗，現將術后主要護理綜述如下。

1心理護理

自發性食管破裂病情較突然且性質較危重，需要進行及時的手術治療。而術后患者由于承受劇烈的疼痛等不適感而擔心預后不良，患者容易產生憂愁、焦慮不安等情緒。護理人員要理解患者及其家屬此時的心情，了解患者相關基本資料及情況，給予針對性的心理護理。要與患者及其家屬保持良好的溝通交流，向患者及其家屬講解自發性食管破裂相關知識，解釋疾病發生原因，手術治療的安全有效性。在和患者及其家屬進行交談時，護理人員態度要誠懇，語氣要和緩，給患者一種親切感，消除患者疑慮，獲取患者及其家屬的支持和理解，提高患者治療、護理的依從性，積極配合相關操作。

2病情觀察

術后轉監護病房，密切監測生命體征及血氧飽和度變化，準確記錄24h出入量，維持水電解質及酸堿平衡，合理有效的安排輸液順序，滿足機體需要。血壓平穩后可取半臥位，有利于胸腔閉式引流，如出現血壓下降或少尿，應警惕有無低血容量不足。患者術后會出現劇烈疼痛感，容易引發疼痛性休克癥狀；消化道內分泌物及胃液經破裂口流出，在縱膈及胸膜腔處出現感染癥狀，容易引發感染性休克及中毒性休克，如觀察到患者表現出高熱、脈速、呼吸困難等臨床癥狀時，應警惕感染性休克的發生[2-4]。此時，要及時給予患者持續低流量吸氧，氧流量為2～3L/min左右，給予患者靜脈輸液及應用適當抗生素治療，治療期間要嚴密監測患者生命體征及氧飽和度。當患者出現胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀時要給予呼吸機輔助呼吸治療，使用小潮氣量（6~8/KG）的呼吸支持，要限容限壓。當患者體溫大于39℃時要給予物理降溫操作。嚴密觀察患者體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化，當發現發熱癥狀不消退或者退而升高、白細胞水平升高及脈搏加快等癥狀時，應考慮患者是否出現了膿胸及新吻合口瘺，及時向醫師匯報并采取相應措施。保持胸腔閉式引流管、胃管、十二指腸營養管或空腸造瘺管及導尿管等管道的固定及通暢，密切觀察各引流管引流液的量、性質及顏色，認真記錄24h出入量。

3呼吸道護理

加強呼吸道的管理，預防肺部并發癥的發生，是降低開胸患者病死率的一項重要措施[5]。由于手術、氣管插管、胸腔置管等會使肋間肌活動受限，呼吸功能受到影響，肺泡支氣管內易積聚分泌物，黏稠不易咳出，要保持呼吸道通暢，及時清理分泌物，防止肺炎和肺不張等并發癥[6，7]。保持病室內適宜溫濕度，給予霧化吸入，3～4次/d，使痰液稀釋易于咳出；鼓勵患者咳嗽排痰，因術后切口疼痛及咳嗽無力，可先用手食指按壓胸骨上窩處氣管，誘發咳嗽，將痰咳出；也可用吸痰管經鼻插入刺激吸痰，注意嚴格無菌操作，動作輕柔。指導患者做深呼吸、吹氣球等呼吸功能訓練，促進肺膨脹[5，8]。

4各種管道護理

4.1胸腔閉式引流管的護理引流管應保持低位并妥善固定，保持管道的密閉，防止脫落、扭曲、脫落；保持通暢，觀察引流液的量、顏色、性質，若術后3h內引流量達100ml，呈鮮紅色并有較多的血凝塊，患者出現血容量不足的表現，則疑有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，則疑為食管胸瘺；若引流量多，由清亮漸轉混濁則提示乳糜胸[2]。沖洗胸腔時，應協助患者變化體位，使胸腔充分得到沖洗和引流。陳蔚茹[9]報道用生理鹽水500 ml加氯霉素1.0g定時滴注沖洗；趙芬[10]報道每日用生理鹽水加甲硝唑快速沖洗；鄧攀[11]則采用甲硝唑及0.05%稀釋碘伏持續沖洗5～10d，沖洗量1000～2000ml/d；定時擠壓引流管，防止堵塞。沖洗時嚴格無菌操作，沖洗期間嚴密觀察患者反應，若患者出現發冷、寒戰，多因沖洗速度過快、沖洗液溫度過低所致，減慢滴數、沖洗液加溫（30~35°）癥狀可緩解。當患者體溫正常，24h引流液小于50ml、膿液小于10ml、胸腔無積液及氣體排出，X線攝片檢查肺膨脹良好，為拔管指征[12]。拔管時指導患者深呼吸，吸氣末拔除胸管，立即用凡士林紗布及敷料封閉傷口，包扎固定，指導患者咳嗽時，捂住傷口。如出現呼吸困難、滲液等異常情況及時配合醫生處理[13]。

4.2胃腸減壓管的護理食管破裂后，食管內的消化液、食物殘渣易沉積在破裂口，造成破裂口感染加重，從而延遲愈合[14]。有效的胃腸減壓可減少胃液反流對食管裂口修補處的污染和刺激，減輕張力，改善血供，利于傷口愈合[15]。因自發性食管破裂修補術創傷大，移引起應激性潰瘍導致出血[16]，故應注意觀察引流液的量、性質、顏色。負壓維持在1.47～2.94kPa，負壓過大易損傷胃黏膜，使胃管側孔貼于胃壁，形成引流不暢；負壓過小則不能達到加壓的目的[3，17]。保持胃管通暢，并妥善固定；采用一次性塑料負壓吸引器者，要定時擠壓負壓吸引器，使其處于負壓狀態，每日用生理鹽水20ml沖洗胃管，預防胃管堵塞[10]。待患者肛門排氣、排便后可拔除胃管。

4.3空腸造瘺管、十二指腸營養管的護理自發性食管破裂的患者吻合口的愈合相對較困難，食管缺乏漿膜層的生理特性，術后禁食禁水的時間相對較長，除給予患者必要的靜脈營養支持治療外，還需要給予腸道營養，在術中給予放置空腸造瘺管或者十二指腸營養管。在給予營養液注入前后需要使用溫開水或生理鹽水對管道進行沖洗，防止出現堵塞現象，注入完畢后要使用無菌紗布包好，加以固定，避免發生管道脫出等現象。空腸造瘺管保留時間相對較長，要注意經常更換造瘺口敷料，預防感染。

5營養支持

自發性食管破裂的患者由于消化液中大量蛋白質的丟失及并發感染，機體處于高分解狀態，建立良好的營養通道是非常重要的[18]。術后早期營養支持是減少術后并發癥、促進患者康復的重要措施[12]。加強營養支持，采用靜脈營養與腸內營養相配合，術后早期，完全胃腸外營養（TPN）是主要的營養供應途徑，一般采用深靜脈置管，以營養為主，按醫囑給予輸血、輸液、維生素、氨基酸、脂肪乳等供給充足熱量，以維持水電解質的平衡。經口進食時，嚴格遵守從流質→少渣半流質→半流質→軟食→普食飲食的程序。

6加強基礎護理

術后因長時間禁食及留置胃管，應每天用2%硼酸水漱口或生理鹽水進行口腔護理，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。加強皮膚護理，定時更換臥位，保持床單位平整、清潔、舒適；病情穩定協助患者下床活動，以促進血液循環和功能鍛煉，防止長期臥床而發生靜脈栓塞、肌肉萎縮、壓瘡等并發癥。

綜上所述，自發性食管破裂雖然發病率低，但其發病突然、病情危重、病程變化快、死亡率高，而早期診斷、及時手術處理是治療成敗的關鍵，術后做好病情觀察、加強呼吸道護理、胸腔閉式引流管的護理、胃腸減壓管的護理、營養支持、基礎護理等，對提高自發性食管破裂手術的成功率、減少術后并發癥、縮短住院時間、減少住院費用等起到重要的作用。

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