腦卒中預(yù)防和康復(fù)社區(qū)干預(yù)策略

腦卒中（Stoke），又稱中風或腦血管意外（Cerebrovascular accodent），是一組突然起病，以局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。據(jù) WHO統(tǒng)計，我國腦卒中的發(fā)病率高、病死率高居世界首位，腦卒中已經(jīng)成為嚴重影響公眾健康的問題 [2] 。腦卒中已成為我國居民死亡率第二位原因，中國現(xiàn)有腦血管疾病600~700萬人次，每年新發(fā)病200萬人次。在存活的腦卒中患者中，約有3/4患者不同程度喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40% [3]。由于目前腦卒中尚無有效的治療方法，而卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。康復(fù)干預(yù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力。現(xiàn)將腦卒中預(yù)防和康復(fù)社區(qū)干預(yù)策略綜述如下。

1 腦卒中危險因素的識別和控制

目前，對腦卒中發(fā)病危險因素的評估主要集中于高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙、體力活動過少等問題[4] 。其中高血壓是腦卒中發(fā)病最重要的危險因素，Lynch的研究證實77%的腦卒中患者有高血壓史 [5，6]。

1.1 高血壓高血壓患者積極治療和控制血壓是降低腦卒中的有效措施之一 [7]。對于血壓≥130∕80mmHg的患者，主要采取改變生活方式治療，如控制體重、從事體力勞動、適量飲酒、限制攝鹽、多攝入水果和蔬菜及低脂肪制品；血壓≥140∕90mmHg的患者，合并心、腎功能不全者，則應(yīng)根據(jù)患者的個體情況選擇藥物控制血壓[8]。

1.2 糖尿病糖尿病也是患腦卒中的獨立危險因素。患腦卒中的風險是非糖尿病患者的2~3倍[9]。因此，糖尿病患者應(yīng)學會自己監(jiān)測血糖，掌握降糖藥的用法及不良反應(yīng)，掌握飲食定量，合理調(diào)整運動量 [1]。

1.3 血脂異常血脂異常作為腦卒中的危險因素已經(jīng)逐漸被人們肯定 [7] 。血脂的控制是腦卒中預(yù)防的重要措施。降低血脂可以通過低脂飲食、體育鍛煉、降低體重及給予他汀類藥物來實現(xiàn) [4]。

1.4吸煙吸煙是腦卒中的危險因素之一，前瞻性隊列研究表明，戒煙可降低腦卒中風險。病例對照研究顯示，被動吸煙可增加腦卒中風險，建議腦卒中患者避免被動吸煙。

因此，對腦卒中高危人群應(yīng)該積極實施上述預(yù)防措施，而這些知識與技能的掌握都需要我們社區(qū)責任醫(yī)師去實施優(yōu)質(zhì)的健康教育，取得健康促進為目的，這對降低腦卒中患者給家庭和社會帶來的負擔有非常重要的意義。

2 腦卒中社區(qū)康復(fù)干預(yù)內(nèi)容

2.1運動干預(yù)有規(guī)律的體力活動對降低過早死亡和心血管病風險有明確的益處。體力活動的保護作用在部分程度上通過其降低血壓、控制心血管病、糖尿病和控制體重等其他危險因素的作用介導(dǎo)的。運動行為干預(yù)必須個體化、提倡中強度有氧運動，并遵循有氧運動四原則，即循序漸進、因人而異、全面發(fā)展、持之以恒。腦卒中患者和高危人群根據(jù)自身的情況及愛好，選擇步行、慢跑、游泳、老年門球等活動；運動強度控制在以自覺有輕度的心跳、微汗為度；運動時間20~30min/次，待適應(yīng)后再延長至1h，以運動后不感到疲勞為宜 [7] 。

2.2服藥干預(yù)腦卒中高危人群中如高血壓、糖尿病、心臟病疾病，一旦確診須終身服藥，方慶風 [10] 調(diào)查的120例老年高血壓患者服藥醫(yī)從性的研究顯示：按醫(yī)囑服藥者占57.5%，另有一些患者雖堅持服藥，但用藥量總是不按醫(yī)囑。所以服藥指導(dǎo)在預(yù)防措施中也是相當重要，可采取靈活多樣的措施進行宣傳指導(dǎo)，提高其服藥醫(yī)從性，如集中觀看宣傳錄象、分發(fā)各種疾病知識的小冊子等措施。

2.3飲食干預(yù)飲食指導(dǎo)的目標就是穩(wěn)定血壓、血脂、血糖及控制體重，從而形成一種健康的飲食習慣。有研究表明，水果和蔬菜有助于控制體重，并以證實可以降低腦卒中發(fā)病率 [7]。所以，腦卒中高危人群應(yīng)改變自己的飲食習慣，多吃水果、蔬菜、谷類、低脂食品。

2.4心理干預(yù) 腦卒中患者發(fā)病后神志清醒者包括原有意識障礙經(jīng)過治療恢復(fù)者的主要心理變化有恐懼、絕望、煩燥焦慮、擔心，總之出現(xiàn)悲觀失望、情緒不穩(wěn)，對未來的生活喪失了信心[11] ，甚至使其產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒障礙。腦卒中后的抑郁、焦慮多發(fā)生于急性期，也可發(fā)生于恢復(fù)期，甚至是腦卒中后數(shù)年[12]。臨床觀察已證明，腦卒中后抑郁、焦慮的發(fā)生，對患者的全面康復(fù)有明顯的負面影響，主要表現(xiàn)為不配合治療，住院時間延長，影響肢體及語言的康復(fù)等，甚至可導(dǎo)致死亡率增加3倍[13]。因此，在日常工作中責任醫(yī)師對社區(qū)康復(fù)的腦卒中患者采取行之有效的心理干預(yù)措施十分必要 [14]。

2.5康復(fù)干預(yù)

2.5.1肌力康復(fù)肌力＜3級時，進行患肢被動活動，防止關(guān)節(jié)攣縮，保持關(guān)節(jié)活動范圍。①保持肢體處于功能位，避免上肢屈曲下肢伸展，利用足板固定，防止足下垂；②定時翻身， 1次/2h，取健側(cè)臥位；③雙側(cè)被動關(guān)節(jié)活動，3次/d，活動20遍/次。肌力達3級時，開始平衡訓(xùn)練，如從坐位平衡訓(xùn)練到站立平衡訓(xùn)練；同時還要進行手功能訓(xùn)練。肌力4級時進行平地步行訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練及日常生活自理能力訓(xùn)練（如穿衣、修飾、進食、刷牙等），同時指導(dǎo)家屬協(xié)助訓(xùn)練。

2.5.2言語和語言康復(fù)言語和語言障礙干預(yù)措施包括失語和構(gòu)音障礙治療。①先進行舌肌、面肌、軟腭和聲帶運動的訓(xùn)練，以使語言肌肉功能得以恢復(fù)；②教患者看訓(xùn)練者發(fā)音時的口唇動作與聲音的聯(lián)系，并配以物和圖，以達到理解目的；③讓患者看物或畫，或以指字復(fù)述的方式進行朗讀訓(xùn)練；④讓患者應(yīng)從書寫姓名開始，漸至抄寫詞句，直至寫短文，最后達到用左手寫。應(yīng)利用尚保留的語言功能進行上述訓(xùn)練。

2.6并發(fā)癥觀察及預(yù)防干預(yù)

2.6.1褥瘡保持床單干燥、清潔，協(xié)助患者定時翻身，按摩受壓皮膚。

2.6.2泌尿系感染每日做好置引流管患者引流袋更換及膀胱沖洗，保持會陰部皮膚清潔干燥。

2.6.3肺部感染及時吸痰，指導(dǎo)患者用力咳嗽及深呼吸，多飲水，定時叩背翻身，以防墜積性肺炎及感染發(fā)生。

腦卒中在我國是一發(fā)病率高、病死率高的疾病，近幾年來由于醫(yī)療技術(shù)的進步，腦卒中的病死率下降，生存率提高，隨之而來的是腦卒中的致殘絕對數(shù)增加[15]。防止和減少腦卒中的致殘是亟待解決問題。1997年WHO提出國際殘疾分類為殘損、活動能力、社會參與三種， 腦卒中的康復(fù)治療是防止、減少致殘的有效手段，在治療體系中占有極其重要的地位[16]。腦卒中后的功能訓(xùn)練內(nèi)容包括兩部分，即患側(cè)的恢復(fù)和健側(cè)的代償，重點在患側(cè)的恢復(fù)。治療開始時間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學癥狀不再發(fā)展后48h。我們將探討綜合康復(fù)療法，為臨床上尋求一種更有效、綜合的康復(fù)干預(yù)措施提供依據(jù)。

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編輯/許言