結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療進(jìn)展

摘要：結(jié)直腸癌為臨床常見的一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻為老年腸梗阻的主要病因，近幾年關(guān)于結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的研究逐漸增多，臨床治療以外科治療最為理想。本文對(duì)結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療情況進(jìn)行了具體闡述。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；急性腸梗阻；外科治療；研究進(jìn)展臨床調(diào)查結(jié)果顯示[1]，并發(fā)腸梗阻為結(jié)直腸癌晚期的主要表現(xiàn)，由于存在回盲瓣，因此會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性、閉襻性低位梗阻的發(fā)生。若是梗阻沒有得到及時(shí)有效的解除，會(huì)誘發(fā)結(jié)腸缺血壞死、穿孔等諸多危險(xiǎn)。結(jié)腸梗阻需要經(jīng)歷一個(gè)不全性梗阻過程，因此病程相對(duì)較長(zhǎng)，梗阻會(huì)引起水和電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀；對(duì)于老年患者而言，由于其合并多種基礎(chǔ)疾病，在發(fā)生腸梗阻后會(huì)使全身癥狀迅速惡化，危險(xiǎn)性增加[2]。因此對(duì)于結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者應(yīng)積極展開相應(yīng)處理。本文從外科治療方面進(jìn)行了綜述，詳見下文。

1術(shù)前準(zhǔn)備

1.1胃腸減壓由于梗阻近段存在回盲瓣，且多為閉襻性梗阻，又加之僅為大腸腸管擴(kuò)張，因此此時(shí)展開胃腸減壓僅能夠?qū)⒉糠治敢阂约百S門括約肌松弛導(dǎo)致的胃內(nèi)空氣予以抽出。這對(duì)于胃腸減壓后患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛腹脹癥狀以及體征并不會(huì)產(chǎn)生良好的緩解效果，預(yù)期療效不是十分理想[3]。

1.2術(shù)前灌腸結(jié)直腸癌誘發(fā)的梗阻由于腫瘤的存在，因此很難自行緩解，加之腸梗阻后大腸發(fā)生顯著擴(kuò)張，腸壁明顯變薄，黏膜存在缺血水腫，甚至是潰瘍壞死，若此時(shí)展開灌腸處理，則灌入的大量液體無法徹底排除，會(huì)使腸腔內(nèi)壓進(jìn)一步增加，進(jìn)而增加了腸穿孔、腹膜炎的危險(xiǎn)[4]。

1.3支架置入近幾年在結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻治療中支架置入為一項(xiàng)新興的治療方式，其通過將金屬、類金屬支架放入的方式實(shí)現(xiàn)梗阻的快速緩解。研究發(fā)現(xiàn)[5]，該治療手段可在整個(gè)結(jié)腸都可應(yīng)用，然而對(duì)于低位結(jié)腸而言，在支架置入時(shí)會(huì)引起腸壁損傷，同時(shí)可造成較為明顯的疼痛、里急后重感。曾有研究顯示[6]，在結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者治療中應(yīng)用支架置入治療后，可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率等得到有效控制。在支架置入后若是發(fā)生偏移、梗阻、滑脫等現(xiàn)象后會(huì)導(dǎo)致腸穿孔、再梗阻等諸多不良后果。曾有調(diào)查證實(shí)[7]，支架偏移引起腸穿孔、再梗阻的發(fā)生率分別為8%~40%，4%~25%，因此術(shù)前的適度擴(kuò)張以及對(duì)合適支架進(jìn)行選擇對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。

1.4預(yù)防感染在正常人體的結(jié)腸內(nèi)存在有大量的厭氧菌、需氧菌，在發(fā)生腸梗阻后，會(huì)引起腸腔擴(kuò)張、腸壁變薄、黏膜缺血水腫、腸道黏膜的屏障功能受到損害，從而導(dǎo)致大量細(xì)菌的繁殖，容易造成菌群失調(diào)。因此在術(shù)前對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)于降低感染的發(fā)生率具有重要意義。目前臨床常應(yīng)用第2、3代頭孢菌素類抗生素[8]。

2姑息性手術(shù)治療

2.1盲腸造瘺術(shù)目前在臨床上，盲腸造瘺為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，操作較為簡(jiǎn)單，安全性高，死亡率低，對(duì)于患者一般狀況較差、梗阻癥狀較重需要及時(shí)手術(shù)處理者比較適用。曾有學(xué)者對(duì)226例直腸切除術(shù)中灌洗加盲腸插管造瘺患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盲腸插管造瘺對(duì)直腸吻合無益[9]。

2.2激光內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)目前在臨床上，激光內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)已經(jīng)得到公認(rèn)，其方式主要用于無法展開手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者。曾有學(xué)者對(duì)94例結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者行內(nèi)窺鏡下激光治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其短期有效率在70%左右，有65%的患者在6w后出現(xiàn)再次梗阻現(xiàn)象，患者平均生存期在7.4個(gè)月左右[10]。

3外科手術(shù)治療

3.1左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療目前對(duì)于梗阻性左半結(jié)直腸癌的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分歧點(diǎn)為分期手術(shù)還是一期腫瘤切除術(shù)聯(lián)合一期吻合術(shù)。

3.1.1一期切除聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)目前臨床上最常用的方式為Hartmann 術(shù)式，該術(shù)式可實(shí)現(xiàn)一期腫瘤切除，解除梗阻等效果，且能夠?qū)σ黄谇谐呛显斐傻奈呛峡诏浀陌l(fā)生進(jìn)行有效避免。針對(duì)不適合開展一期吻合術(shù)的患者可采取該術(shù)式進(jìn)行治療，并在術(shù)后3個(gè)月考慮腸道重建，具體視患者情況而定。目前國內(nèi)曾有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，該術(shù)式的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率并未較二期手術(shù)高，5年生存率反而高于二期手術(shù)患者。

3.1.2二期吻合術(shù)在傳統(tǒng)的分期手術(shù)理論中，左半結(jié)腸內(nèi)容物多是半固態(tài)或者是固態(tài)，含有大量的細(xì)菌，左半結(jié)腸的腸壁相對(duì)較薄，系膜邊緣血管呈現(xiàn)為1級(jí)血管弓，因此容易造成梗阻后結(jié)腸擴(kuò)張、黏膜充血水腫，血供較差，此時(shí)行二期手術(shù)治療可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，特別是吻合口瘺以及切口感染等發(fā)生率得到了有效控制[12]。

3.1.3一期吻合術(shù)隨著科技的發(fā)展，術(shù)中灌洗、腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)流管、暫時(shí)性近端結(jié)腸造瘺等手段的廣泛實(shí)施，使得左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者均可展開一期手術(shù)治療，療效理想。調(diào)查結(jié)果顯示[13]，二期手術(shù)會(huì)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加住院費(fèi)用，部分患者會(huì)因發(fā)生轉(zhuǎn)移而失去最佳治療機(jī)會(huì)。近幾年科技的不斷進(jìn)步，使得結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療已經(jīng)逐漸向一期切除術(shù)聯(lián)合吻合術(shù)轉(zhuǎn)變。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，即便是合并有腹膜炎，結(jié)直腸癌伴腸梗阻行一期切除吻合術(shù)的安全性依舊較高，并發(fā)癥的發(fā)生率并未因此而增加。

3.1.3.1一期切除吻合術(shù)聯(lián)合保護(hù)性近端造瘺術(shù)對(duì)患者實(shí)施近端造瘺會(huì)使糞便轉(zhuǎn)流，進(jìn)而有效避免了吻合口的污染，降低了吻合口壓力，使吻合口瘺的發(fā)生率得到有效控制。曾有學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)[15]，盲腸插管造瘺、結(jié)腸回腸造口等均可有效降低吻合口瘺以及腹膜炎的發(fā)生，并且盲腸插管的優(yōu)勢(shì)更加明顯，減少了患者的負(fù)擔(dān)與痛苦。

3.1.3.2一期切除吻合術(shù)聯(lián)合術(shù)中結(jié)腸灌洗術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的Hartmann 術(shù)式而言，一期切除術(shù)聯(lián)合吻合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率未發(fā)生明顯增加，且后者的生存質(zhì)量較前者得到明顯改善，安全性相對(duì)于二期手術(shù)明顯增加。然而一期手術(shù)并非絕對(duì)安全，該術(shù)式成功的關(guān)鍵在于對(duì)吻合口瘺進(jìn)行積極有效的避免。

3.2右半結(jié)腸癌合并腸梗阻的治療因右半結(jié)腸的內(nèi)容物多數(shù)情況下為液體，因此術(shù)中清理較為容易，回腸的血供效果也相對(duì)理想，對(duì)患者實(shí)施回腸、結(jié)腸吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相對(duì)較低，因此大多數(shù)情況下對(duì)于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者在行腫瘤切除術(shù)后會(huì)開展一期吻合術(shù)。

4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理

對(duì)于結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥的處理主要涉及到以下幾個(gè)內(nèi)容：①營養(yǎng)支持。因受到腫瘤消耗，手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者營養(yǎng)狀況不是十分理想，術(shù)后給予必要的營養(yǎng)支持可促進(jìn)吻合口的愈合，有效避免感染的發(fā)生。②常規(guī)擴(kuò)肛。降低腸道內(nèi)壓對(duì)于吻合口愈合具有促進(jìn)作用，可有效降低吻合口瘺的發(fā)生。③抗炎治療。腸梗阻患者很容易出現(xiàn)細(xì)菌移位現(xiàn)象，又加之患者處在高消耗狀態(tài)，因此抵抗力較低，容易并發(fā)感染，對(duì)預(yù)后效果會(huì)產(chǎn)生影響，因此必要的抗炎治療意義重大。④早期活動(dòng)。應(yīng)對(duì)患者早期下床活動(dòng)鼓勵(lì)，這對(duì)于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)有益。⑤通暢引流。術(shù)后通暢的引流可以有效促進(jìn)腸瘺保守治療的痊愈，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

5結(jié)論

結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療為目前臨床研究的熱點(diǎn)，針對(duì)患者的具體情況實(shí)施有效的手術(shù)治療方式，降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，改善患者的預(yù)后，減少患者痛苦為現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)工作者的重點(diǎn)目標(biāo)，應(yīng)對(duì)其給予足夠的重視。隨著諸多先進(jìn)設(shè)備與手段不斷涌現(xiàn)，在今后的臨床研究中應(yīng)注意新型外科治療手段的開發(fā)，為提高醫(yī)療水平而不懈努力。

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