肺癌伴類白血病反應1例臨床分析

類白血病反應是繼發于某些疾病的一種臨床綜合征，又稱白血病樣反應。國外于1926年首先報道，國內1954年開始陸續有報道[1]，該反應的發生是由于某些因素刺激機體，機體的外周血白細胞數明顯增加，出現幼稚細胞多在5%以上，少數病例白細胞可正常或降低，骨髓象原始細胞多在20%以下，但也可高達90%[2]。惡性腫瘤患者出現類白血反應，多提示腫瘤負荷過高，機體代謝紊亂，疾病進展迅速，預后極差。我科近期診治肺鱗癌合并類白血病反應1例，現報道如下。

1臨床資料

患者，女，43歲，2013年5月28日因刺激性咳嗽就診，查體：營養中等，淺表淋巴結未及腫大。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音清，心率84次/min，律齊，腹部未及腫物。胸部CT示：左肺上葉腫瘤并縱膈淋巴結腫大。PET-CT示：左肺上葉腫塊，于臨近側胸膜粘連并分界不清，代謝異常增高，符合左肺上葉周圍型肺癌，左肺門及縱膈內隆突下、氣管隆突前、主動脈窗、血管前間隙、左上氣管旁多個大小不等淋巴結，代謝異常增高，部分淋巴結考慮轉移可能性大，左側鎖骨上窩稍大淋巴結，未見異常代謝增高。2013年5月29日行CT引導下肺腫物穿刺，病理檢查示（左肺上葉穿刺）低分化鱗狀細胞癌。

治療經過：2013年6月行紫杉醇脂質體270 mg d1+奈達鉑 140 mg d1化療2周期，2013年7月17日行B超示左側鎖骨上淋巴結腫大，考慮轉移。病情評價為進展，2013年7月20日更改化療方案，行吉西他濱 1.8 d1、8+順鉑 140 mg d1化療1周期，因患者耐受性差，惡心嘔吐重，未行第8 d化療。后患者出現持續發熱，WBC最高達21×109/L，查痰及血培養均未見致病菌，抗感染治療無效，考慮為腫瘤所致高熱，化療效果差，遂至外科于2013年8月28日行\"左肺上葉切除術+淋巴結清掃術\"，術中見腫物位于左肺上葉內，直徑12 cm×12 cm，質硬韌，累及臟層胸膜，與胸壁粘連。肺血管、上葉支氣管未受累。術后病理示：（左肺上葉）中-低分化鱗狀細胞癌，腫物大小12 cm×12 cm×8 cm，累及葉支氣管、臟層胸膜，與胸壁粘連并浸達肋骨皮質，脈管內見癌栓，支氣管切斷未見癌，周圍肺纖維化并肺不張。淋巴結癌轉移（6/29）：肺門淋巴結2/8；（肺門）2/8；（隆突下）0/1；（第6組）0/2；（第9組）0/2；（第11組）0/3；（第12組）2/5。術后給予胸腔內灌注順鉑化療。

術后患者未再出現高熱，2013年10月8日復查CT示：左肺癌術后，左側鎖骨上、左側氣管食管溝區、主動脈弓旁多發小淋巴結，左側胸膜及胸壁多發軟組織結節并強化，左側少量局限性包裹性胸腔積液，肝左葉異常強化影，考慮血管瘤。考慮患者術后仍有淋巴結轉移灶，故擬再行長春瑞濱+鉑類化療，因患者應用長春瑞濱時出現嚴重靜脈炎，未能完成化療，僅于2013年10月10日行奈達鉑 100 mg d1單藥化療。

2013年10月19日患者再次開始出現高熱，體溫最高39.8℃，咳嗽頻繁，咯痰。查體：左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率103次/min，律整，腹部未及腫物。查血常規示：白細胞計數:15.69×109/L↑、中性粒細胞計數：12.14×109/L↑、血紅蛋白：117 g/L、血小板計數:249×109/L。查痰及血培養均未見致病菌，予以舒普深抗炎等處理后15 d后，體溫恢復正常。后患者出現咳嗽，左側胸痛，惡心嘔吐，不能進食，再行PET-CT示：左肺癌術后，左側胸膜、胸壁多發轉移至胸腔積液，并累及局部肋骨，左鎖骨上、縱膈及左腋窩多發淋巴結轉移。查體：左背部見一直徑約5 cm×4 cm的質韌腫物，壓痛，邊界欠清，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率95次/min，律整。2013年12月3日，血常規：白細胞計數：66.86×109/L↑。中性粒細胞百分比：95.2 %↑、淋巴細胞百分比：2.1%↓、單核細胞百分比：1.4%↓、嗜酸性細胞百分比：0.00%↓、血紅蛋白：114 g/L↓、血小板計數：311×109/L。生化示：白蛋白：29.7 g/L↓、堿性磷酸酶：120 U/L↑、谷氨酰轉肽酶：89 U/L↑、尿素氮：7.7 mmol/L↑、尿酸：650 umol/L↑、鉀：3.40 mmol/L↓、鈉：135 mmol/L↓、氯：92 mmol/L↓、鈣：4.01 mmol/L↑↑。糖類抗原125∶85.29 u/mL↑、神經元特異性烯醇化酶：18.90 ng/mL↑、細胞角蛋白19片段：15.86 ng/mL↑。考慮患者腫瘤負荷過高，出現類白血病反應及高鈣血癥，患者一般狀況差，無法化療，行對癥降血鈣等治療，后血鈣恢復正常。

2013年12月30日復查血常規示：白細胞計數：109.01×109/L↑、中性粒細胞百分比：92.2%↑、血紅蛋白：88 g/L↓、血小板計數：154×109/L。生化示：谷丙轉氨酶：42 U/L↑、白蛋白：28.5 g/L↓、堿性磷酸酶：225 U/L↑、谷氨酰轉肽酶：118 U/L↑、尿酸：701 umol/L↑、鉀：3.30 mmol/L↓、氯：97 mmol/L↓、鈣：3.44 mmol/L↑。患者再次出現持續高熱，左背部腫瘤增大明顯，咳嗽憋氣重，對癥處理效果差，于2014年1月6日死亡。

2討論

類白血病反應是指機體受到某些疾病或外界因素刺激后造血組織出現的一種異常反應，其發病機制與白血病有本質區別，多具有以下特點：①白細胞計數一般超過25×109-10，②存在惡性腫瘤、感染等基礎疾病，③去除病因后，血液大多可恢復正常，④骨髓象無明顯形態學異常，⑤無白血病細胞浸潤表現，如胸骨壓痛。

韓艷玲[3]對178例類白血病反應患者分析，近10年來所在醫院類白血病反應的主要原因是各種感染，惡性腫瘤，藥物，結核病，燒傷等，而變態反應、中毒等少見。對于其發病機制[4-5]，尤其是腫瘤患者，可能是腫瘤細胞發生炎性壞死等改變，產生相關因子刺激骨髓細胞生長，導致骨髓內大量細胞應激性釋放，表現為外周血白細胞升高。進一步原因分析如下：①增殖亢進。腫瘤細胞作用于巨噬細胞，產生白介素21和腫瘤壞死因子，活化T淋巴細胞，刺激基質細胞產生大量的GM2CSF和G2CSF，促進粒細胞的分化和增殖，使釋放入血的粒細胞增多；②惡性腫瘤代謝過程中，機體處于應激狀態，腎上腺皮質激素分泌增多，加快了骨髓粒細胞的釋放，并阻抑粒細胞自邊緣池進入組織；③骨髓被癌細胞浸潤時，骨髓中的白細胞被排擠入血液，使外周血的白細胞數增多，同時未成熟的白細胞也進入血液，導致幼稚白細胞的出現；④惡性腫瘤細胞可產生集落刺激因子，刺激造血細胞增生、分化，晚期腫瘤細胞可直接侵犯骨髓，刺激骨髓細胞增生；⑤有研究表明，實體腫瘤中也存在腫瘤干細胞，該細胞是腫瘤擴增和轉移的源泉，腫瘤轉移的過程中，干細胞可分化形成血管及血細胞，這可能與類白血病反應的發生有關；⑥宿主對腫瘤細胞的異常反應及應激反應，也可導致類白血病反應。

林梅英[4]的研究結果顯示出現類白血病反病死率高，且在晚期癌癥患者出現者預后差。付尚志[6]報道14例類白血病反應患者，其中85.7%屬于中晚期癌癥，78.6%死亡。對于本例患者，其疾病的特殊性不僅僅在于出現類白血病反應，年齡、性別、病理因素亦較特殊。發病時腫瘤負荷大，對治療不敏感，且術后短期內腫瘤復發進展迅速，腫瘤細胞增殖快，生化示酶類、電解質均明顯異常，機體代謝紊亂，合并高鈣血癥，白細胞升高明顯，提示病情惡化快，生存期短，預后極差，這與眾多文獻報道相一致。

因此，對于惡性腫瘤患者，出現白細胞異常升高，無論是否有發熱等感染癥狀，對于抗生素治療無效時，應完善檢查明確類白血病反應的診斷，并同時檢測患者生化指標，積極糾正各項異常指標，并針對原發腫瘤依據患者實際情況制定不同的治療方案，以求最大限度的改善患者癥狀，延長生存期。

參考文獻：

[1]賈淑云，賈紅云.類白血病反應文獻回顧 [J].中國醫師雜志，2006，8 增刊:399-400.

[2]邱螢，吳秋福，于芳，等.類白血病反應 [J].齊齊哈爾醫學院學報，2000，21(1):105-106.

[3]韓艷玲.類白血病反應178例病因分析 [J].中醫醫藥指南，2011，9(13):92-93.

[4]林梅英.惡性腫瘤出現類白血病反應32例臨床報告 [J].臨床誤診誤治，2008，21（7）:32-33.

[5]劉萬里，雷阿妮，謝衡玲，等.惡性腫瘤類白血病反應的中毒性中性粒細胞的MAXM血液分析儀分析 [J].現代檢驗醫學雜志，2005，20 (3):47-49.

[6]付尚志，吳雷，李萬平.惡性腫瘤類白血病反應14例臨床分析 [J].臨床軍醫雜志，2009，37(6):1141-1142.

編輯/肖慧