輸尿管結石合并輸尿管癌1例

摘要：目的 探討輸尿管結石合并輸尿管癌的診斷和鑒別診斷。方法 患者于2013年5月22日突發右側腰腹部疼痛伴肉眼血尿急診來院，予患者行體外震波碎石術，輸尿管結石、腫物摘除局部切除，輸尿管端端吻合術。結果 手術后病理回報為移行細胞癌，乳頭狀癌，組織病理學分級為G1，臨床分期為T0。結論 對于老年人不明原因腰痛包括持續性隱痛和無明確結石的絞痛反復發作和腎積水予以關注，在檢查中重視腎積水的發現，以期能較早發現輸尿管癌。

關鍵詞：輸尿管癌；輸尿管結石1病例資料

患者楊某，男，41歲，以突發右腰部疼痛并伴有肉眼血尿急診來院。自訴2個月前開始時而出現右側腰部疼痛，未給予重視，發病當日下午開始出現陣發性右腰部疼痛，伴有肉眼血尿，至晚間疼痛加劇，急診來我院以明確診斷。患者痛苦貌，不能自如行走，查體結果為：體溫37.6℃，血壓120/80mmHg，心率90次/min，腹平軟，右腰部叩擊痛。尿常規示紅細胞滿視野，彩超示：雙腎結石、右腎積水、右輸尿管中下段稍強回聲（考慮輸尿管結石），胸腹平透未見明顯異常。

急診診斷為輸尿管結石急性發作，給予患者行體外震波碎石術（ESWL），術中患者無不良反應，疼痛略有緩解，超聲定位下觀察右輸尿管中下段內稍強回聲部分斷裂，體積變大。術后患者狀態良好，可以直立行走。術后給予患者消炎、利尿、止血、排石等藥物，并囑患者多喝水，多活動，觀察排尿情況，并3d后復查。3d后患者來院復查，彩超顯示右腎積水未見明顯好轉，右輸尿管中下段結石變化不大，患者自訴排尿顏色加深，如茶色，并有小肉片樣物排出。此時考慮患者有輸尿管結石合并息肉的可能，建議患者住院進一步檢查治療。

入院后行輸尿管鏡檢查，發現輸尿管結石合并腫物，行IVU檢查發現輸尿管管腔內充盈缺損，行磁共振檢查提示輸尿管截斷性梗阻病變，患者擇期手術治療。術中見腫物位于結石的下方，局部輸尿管增粗，行輸尿管結石、腫物摘除局部切除，輸尿管端端吻合術。手術后病理回報為移行細胞癌，乳頭狀癌，組織病理學分級為G1，臨床分期為T0。

2討論

輸尿管癌一般臨床比較少見，常見于老年，男性多發，其基本臨床特點是肉眼血尿、腰痛和腎積水，而這三點也恰恰是輸尿管結石的三大臨場特點，該患者41歲，既往有輸尿管結石病史，本次發病以右腰部突發疼痛伴肉眼血尿為主，超聲檢查提示雙腎結石、右腎積水，右輸尿管擴張伴中下段結石，急診給予了輸尿管結石的診斷并行ESWL治療。回顧本患者病史，其2個月前即開始出現時而腰疼的癥狀，而這點被患者本人及急診接診醫生忽略，發病當日突發的急腹癥考慮結石自右腎移動到輸尿管中下段腫物的位置梗阻引起輸尿管痙攣所致。本病例輸尿管內腫物病史不清，患者之前也無明顯臨床癥狀，首次癥狀出現追溯到兩個月前，因此如何在急診即對患者進行準確的診斷及治療帶來了難度，本文旨在通過此病例探討對于臨床考慮輸尿管結石急性發作的患者如何判斷其是否合并有輸尿管息肉及腫物的方法。筆者認為首先應詳細詢問病史，輸尿管癌患者首發癥狀是腰痛，往往早于肉眼血尿6個月~2年出現，本例患者輸尿管結石發病前兩個月即開始感覺偶爾腰部疼痛，是腎積水時腎盂擴張壓力增高導致，如果不是后來的輸尿管結石突然發作，這種隱匿的臨床只有腰部偶爾疼痛的輸尿管癌就會繼續發展下去，直至晚期侵犯腹膜后神經和骨骼組織出現頑固性疼痛或是侵犯膀胱出現血尿，達到癌癥晚期才會被發現。本例患者屬輸尿管癌早期，以腰部偶發疼痛為其臨床癥狀，腰部疼痛可在積水形成之前或同時發生，因輸尿管腫物而導致尿流不暢時，首先引起梗阻近側端壓力增高，局部表現脹痛不適，繼而發生腎盂及近段輸尿管擴張積水，并進行性加重，有些患者可能因為急性梗阻而表現為腎絞痛反復發作，酷似尿路結石，因此，對于老年人不明原因腰痛包括持續性隱痛和無明確結石的絞痛反復發作和腎積水予以關注，在檢查中重視腎積水的發現，以期能較早發現輸尿管癌。輸尿管息肉常發生于年輕人，其病因尚不清楚，單純的輸尿管息肉比較少見，常與輸尿管結石伴發，所以認為是結石的長期刺激，使局部粘膜炎癥增生是重要因素。一般臨床檢查常常忽略了本病的存在，對本病的認識不足，僅僅滿足于輸尿管結石的診斷，未做進一步的檢查。目前認為做逆行尿路造影或是輸尿管鏡是診斷輸尿管息肉的重要方法。本例患者突發急腹癥急診來院，相關的臨床檢查均提示輸尿管結石的診斷，結合該患者入院后的輸尿管癌并發輸尿管結石的診斷情況下，筆者認為，除了仔細詢問病史及結合臨床癥狀外，對于急診來院的首先考慮輸尿管結石的患者可以急診行ESWL治療術進行診斷性治療，這也可以是輸尿管息肉或是腫瘤與結石的鑒別方法之一。目前尚沒有發現ESWL對輸尿管腫物有負面的作用，其液電震波對于結石類強回聲型物體具有粉碎性作用，對于腫物類物體粉碎作用不大，本例患者術中所見腫物周圍因合并結石的存在，周圍輸尿管壁增厚，有輕微炎癥改變，考慮為結石嵌頓所致。

ESWL是針對泌尿系結石的一種創傷小、費用低、效果佳的一種首選治療手段，碎石后通過觀察患者排尿時的情況可以對輸尿管的梗阻性病變作出具體判斷。一般單純的結石患者碎石后3d內即可通過排尿觀察到有小的結石碎粒隨尿液排出體外，同時伴有血尿。而合并輸尿管息肉或是輸尿管腫物的患者，隨尿液排出的就不只是結石碎粒，同時會有肉絲或是肉粒樣物，以此即可判斷輸尿管息肉或是腫物的存在，然后即可建議患者進行進一步檢查或是直接手術治療。

輸尿管癌與輸尿管結石的關系密切，結石、感染以及梗阻的癥狀常掩蓋輸尿管腫瘤的癥狀及對輸尿管腫瘤進展的干擾，延誤治療時機，甚至誤診、漏診。由于結石及輸尿管梗阻，腎盂淋巴回流增加，更易發生腫瘤的腎周浸潤及淋巴結轉移。因此，對于移行細胞癌，手術應強調對腎，輸尿管和膀胱的切除，而對鱗癌的手術則應強調對腎周組織和淋巴結的清掃。術后局部放療和化療對預后有一定的改善。近年來通過后腹腔鏡手術聯合下腹部斜切口治療輸尿管癌。可達到開放手術同樣的治療效果，其優點是手術創傷小、出血少、局部解剖精細，手術中并發癥少，術后恢復快。有學者認為：隨著輸尿管鏡的應用，對高分化的早期輸尿管癌可以采用保守性手術，如輸尿管部分切除、經輸尿管鏡電灼術等，但術后復發率較高。我們認為對此一定要選擇好適應證，術后嚴密隨訪。輸尿管癌手術后需定期膀胱腔內灌注化療及密切隨訪。

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