關于結腸息肉的疾病與手術編碼探討

摘要：探討結腸息肉的疾病與手術編碼。根據息肉的組織學類型，結腸息肉可以分為腫瘤性息肉、炎癥性息肉、增生性息肉和錯構瘤性息肉，其疾病編碼均有所不同。根據手術入路、切除的范圍及重建方式，手術方式可以分為結腸息肉內鏡下摘除、經腹結腸息肉切除、結腸部分切除和結腸全部切除，其手術編碼均有所不同。編碼員要熟練掌握相關的編碼原則和方法，才能做到編碼的準確。

關鍵詞：結腸息肉；編碼；ICD-10；ICD-9-CM-3結腸息肉是消化系統的常見性疾病，指的是結腸粘膜上各種局部隆起性病變。在組織學類型上可以有多種分型，包括腫瘤性息肉、炎癥性息肉、增生性息肉、錯構瘤性息肉等[1]。息肉的具體分型，病理診斷是必不可少的手段[2]。肉眼上看來同樣是一個息肉，實質上卻大有不同，疾病編碼也會有所不同。然而，臨床醫師在填寫病案首頁時，通常只寫結腸息肉，沒有標明組織學類型。在日常的編碼工作中，假如沒有對病案進行深入研究，對息肉的組織學類型不加以區別，而是簡單的編碼為K63.5，勢必會犯嚴重的編碼錯誤。該文將對結腸息肉的疾病與手術編碼分別探討，以供同行交流。

1結腸息肉的疾病編碼

1.1腫瘤性息肉腫瘤性息肉是大腸膜上皮細胞增生的真性腫瘤。單發的腫瘤性息肉統稱為腺瘤，根據其組織學特征可以分為管狀腺瘤（D12.6 M8211/0）、絨毛狀腺瘤（D37.4 M8261/1）和混合腺瘤（D12.6 M8263/0）3類。多發的腫瘤性息肉常見為家族性結腸腺瘤病（D12.6 M8220/0）、非家族性結腸腺瘤病（D12.6 M8221/0）、Gardner氏綜合征、Turcot氏綜合征等[3]。大部分腫瘤性息肉有不同程度的惡變率、被視為癌前病變，因此腫瘤性息肉的診斷具有重要的臨床意義，應將其分類于腫瘤章節。如果腫瘤發生癌變，應編碼于惡性腫瘤，并注意有無其他器官和淋巴結轉移。如有轉移，還應編碼轉移性腫瘤。

1.2炎癥性息肉炎癥性息肉是腸粘膜長期慢性炎癥引起的息肉樣肉芽腫，此型息肉多見于潰瘍性結腸炎，慢性血吸蟲病，阿米巴痢疾及腸結核等病的病變腸道中。按照病因不同，分類于各章節。例如，結腸炎性息肉K51.4，血吸蟲性息肉B65.1，腸結核A18.3+K93.0*。

1.3增生性息肉增生性息肉又稱間變性息肉，是一種原因不明的粘膜肥厚增生性病變。結構基本正常，細胞分化完全，編碼于K63.5。

1.4錯構瘤性息肉錯構瘤樣息肉分為幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征等。幼年性息肉（Q85.9）主要見于10歲以下兒童，尤以5歲左右為最多。Peutz-Jeghers綜合征編碼為Q85.8。

2結腸息肉的手術編碼

臨床上根據息肉的部位、性質、大小、多少以及有無癌變的傾向，通常采取以下幾種手術方式。

2.1結腸息肉內鏡下摘除適用于所有內鏡可達部位的良性息肉。對無蒂的息肉適用于內鏡下微波灼除法，對于有蒂息肉適用于高頻電切術。目前，內鏡下治療主要用于小息肉（直徑≤2.0cm）的切除。通常先作活組織檢查，確定非惡性或無癌變后，再予以摘除[4]。

2.1.1腫瘤性結腸息肉內鏡下摘除腫瘤性息肉內鏡下摘除編碼為45.43，查主導詞切除術－病損（局部的）--腸--大--內鏡的NEC45.43[5]，核對類目表，包括了內鏡下大腸腫瘤切除。

2.1.2非腫瘤性結腸息肉內鏡下摘除非腫瘤性息肉內鏡下摘除編碼為45.42，查主導詞切除術－病損（局部的）--腸--大--內鏡的--息肉切除術45.42[5]。

2.2經腹結腸息肉切除對于內鏡下無法完整切除的良性息肉（直徑≥2.0cm），可以經腹進行息肉切除，編碼于45.41。查主導詞切除術－病損（局部的）--腸--大45.41[5]。

2.3結腸部分切除對于已發生癌變的息肉，根據息肉大小，可以采取局部結腸壁切除或者局部結腸切除，編碼于45.71-45.79，查主導詞切除術（部分）－腸（部分的）NEC45.79[5]，另編碼非端對端吻合術45.92-45.94。

2.4結腸全部切除對于多發性結腸息肉，可以采取結腸全部切除，編碼于45.8。編碼查主導詞切除術（部分）－腸（部分的）--大--全部的45.8[5]。另根據需要對結腸的重建手術進行編碼，如回腸造口術46.20-46.24或小腸-大腸非端對端吻合術45.92-45.93。

3結論

結腸息肉是臨床醫師經常書寫的疾病診斷之一。假如編碼員未仔細查閱病理報告，或者病理報告未回，就單純依據臨床醫師書寫的診斷得到編碼K63.5。通過上述分析，已經得知此編碼過于籠統，并不能概括所有的結腸息肉。結腸息肉的疾病分類應在仔細閱讀病案的基礎上，根據病因、病理及臨床表現進行分類。在進行手術編碼時，應根據手術的入路、切除的范圍及重建方式進行分類。編碼員要想編碼準確，應具備一定的臨床知識，并需反復認真閱讀病案，熟練掌握相關的編碼原則和方法，才能做到編碼的準確。

參考文獻：

[1] 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1544-1556.

[2] 張文明，沈俊，張召珍，等.結直腸息肉內鏡下特點及治療[J].中國癌癥雜志，2010，20（8）:621-625.

[3] 北京協和醫院世界衛生組織國際分類家族合作中心編譯.疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008．

[4] 劉衛，朱斌，章福彬，等.610例結腸息肉內鏡治療分析[J].重慶醫學，2009，38（4）：408-410.

[5] 劉愛民主編譯.國際疾病分類：手術與操作（ICD-9-CM-3）[M].2008版.北京：人民軍醫出版杜，2008.

編輯/許言