下肢靜脈血栓形成的超聲診斷體會

靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態和血流滯緩而發生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發炎癥反應后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；②白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細胞；③混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。

下肢腫脹及疼痛是臨床常見癥狀，其病因多種多樣，除外部分患者被考慮為下肢動脈粥樣硬化導致的動脈狹窄或者閉塞，還有一部分患者被考慮為下肢靜脈血栓形成。造成下肢靜脈血栓形成的因素較多，隱匿性較強，且臨床并發癥較兇險，因此正確診斷下肢靜脈血栓形成從而為臨床提供及時準確的信息即顯的尤為重要。彩色多普勒超聲檢查具有簡便，無損傷，實時，可重復性強等優點，如果能夠很好掌握，對診斷下肢靜脈血栓形成具有較高的準確性及可靠性。

1臨床常見癥狀

患者多數以一側下肢腫脹疼痛，局部有憋脹感，緊張感，有時因活動受限突然發病前來就診。經驗豐富的臨床醫生經過仔細觀察患者下肢情況，能夠初步判斷是靜脈還是動脈病變。考慮為靜脈血栓形成的患者多數為患側肢體腫脹，疼痛，皮膚泛紅，有的局部皮膚伴有發熱等癥狀；考慮為動脈血栓病變的患者多為患側肢體疼痛難忍，皮膚發白，發涼，明顯活動受限，不能觸碰等多數不伴有腫脹。但是對于雙下肢均表現為輕度浮腫的患者應該不考慮為下肢靜脈血栓形成。

2下肢靜脈血栓形成的常見因素

導致下肢靜脈血栓的形成因素有多種①下肢靜脈血流滯緩，常見于外科手術后長期臥床的患者、下肢骨折石膏固定的患者，靜脈血管內膜細胞損傷及血液高凝狀態是導致下肢靜脈血栓形成的重要因素。②機械性損傷及化學性損傷可以引起靜脈壁損傷，手術應激可以增加血液的凝血功能，術中及術后輸血也可以增加血液的凝血狀態。③有心腦血管疾病，糖尿病及高凝狀態者容易發生下肢靜脈血栓 [1]。

3下肢靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成的預防措施

下肢深靜脈血栓形成的預防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷。避免術后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者的足和趾經常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動，必要時下肢穿醫用彈力長襪。特別對年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術后，股骨骨折后，以及產后婦女更為重視。

4超聲診斷標準[2]及檢查時注意事項

4.1管腔內實性回聲在檢查下肢靜脈的過程中發現充滿或不充滿管腔的中等或中低回聲（據此可大概推斷血栓形成的時間），且有時伴有靜脈管腔增寬， 據此經驗豐富的檢查者即可判斷為靜脈內血栓形成。在靜脈血栓形成的超早期，管腔內并不見實性回聲，只見到血流淤滯緩慢而呈現出來的血流自顯影現象。但是對于診斷下肢靜脈血栓形成必須經過常規的檢查步驟以及必要的鑒別診斷步驟才能做出最后的診斷，以免發生誤診。

4.2管腔不能被壓癟正常靜脈管腔經過加壓探頭管腔可被壓癟，而當靜脈內有血栓形成時，管腔多數不能被壓癟。進行壓迫實驗時，位置較深的靜脈有時顯示不是很清晰，可根據與其伴行動脈的位置關系和靜脈壁的較強回聲，來觀察判斷靜脈管腔壓癟的程度。探頭施加壓力要適當：檢查時探頭應該輕輕的加壓到相鄰的動脈血管，血管被壓癟即可，過度用力加壓可導致血栓的脫落，尤其對于缺乏經驗的檢查者，更應該引起注意，看到血栓即可，切忌反復加壓，以免導致血栓的脫落。

4.3管腔內血流信號充盈缺損在完成上述兩項檢查后即可應用彩色多普勒進行進一步的驗證，管腔內可見突然中斷的血流信號或者是血流信號的充盈缺損。檢查時應該把管腔的長軸切面很好的顯示出來，只有這樣才能很好的顯示出血流信號的充盈情況，再有要把彩色增益調整到合適狀態（先把增益調整到血流外溢狀態，然后再慢慢減小增益，以不存在外溢現象為佳），缺乏經驗的檢查者往往不注意彩色增益的調整，易造成誤診。

4.4血流頻譜失去相性改變彩色頻譜多普勒多數不能顯示或者失去靜脈樣頻譜。

4.5乏氏反應消失或減弱下肢靜脈血栓一般起源于靜脈瓣附近，充滿或是不充滿的血栓限制了靜脈瓣的活動，導致乏氏反應消失或減弱。但是對于神志不清，不能配合乏氏動作的患者，則要求檢查者積累豐富的經驗，根據超聲檢查所示，結合臨床綜合判斷，做出正確的診斷，不能有教條主義，造成遺漏。

5下肢靜脈血栓形成后的常見并發癥

下肢靜脈血栓的常見并發癥即為具有高風險的肺動脈栓塞，不同時期的血栓危急程度不同，治療方法也不同。當血栓位于髂靜脈并且處于急性期時，應絕對避免活動或是進行骨科及外科手術，因為該處病變管腔較大，栓塞位置較高，極易脫落發生肺栓塞[3]。

6鑒別診斷

下肢靜脈血栓雖然具有較典型的超聲表現，但還是因該與如下幾種情況做好鑒別診斷：①貝克囊腫是腓腸肌內側頭的滑模囊腫，可由滑模本身的慢性損傷引起，也有一部分是并發于慢性膝關節病變。②組織間隙出血而引發的血腫超聲表現為與動脈伴行的靜脈常因壓迫而不易顯示，血栓邊界不清，局部皮膚溫度偏高，皮色發紅 ③偶爾存在的癌栓可以觀察周圍是否有滋養血管及異常增大的淋巴結 ④神經鞘瘤仔細觀察其回聲不同于常見的血栓回聲，經驗豐富的檢查者可做出判斷。

7結論

對于臨床發生肺栓塞的患者一般是常規檢查下肢靜脈，超聲醫師不能只檢查大腿深靜脈及腘靜脈，向上應該檢查髂靜脈，向下特別注意掃查小腿靜脈，包括肌間靜脈更是檢查的重點區域。形成于小腿肌肉靜脈叢的血栓，不至于影響血液回流，范圍較小，激發的炎癥及反應程度較輕，臨床癥狀不明顯[2]，極易忽視及遺漏。但是走路時小腿的肌肉極易收縮，對于此處形成的新鮮血栓，更易脫落造成肺栓塞，發生危險。作者就經歷過一位早晨剛剛檢查診斷為下肢小腿靜脈新鮮血栓形成的中年男性，因為不聽臨床大夫嚴禁臥床的醫囑，私自下床小便，而突發肺栓塞的病例，如今仍記憶猶新。所以常規檢查小腿肌間靜脈對于預防肺動脈栓塞具有非常意義。

參考文獻：

[1]邱爽.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的應用價值研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（8）：617-618.

[2]姜玉新，李建初.周圍血管和淺表器官超聲鑒別診斷圖譜[M].江西：江西科學技術出版社，第一版，2007：64-66.

[3]張宇明，張文云，甄景琴等.彩超結合超聲強度值診斷急性髂靜脈血栓的臨床意義[N].河北醫科大學學報，2012.33（1）：117-118 .

編輯/王海靜