淺談肺結核病防治工作體會

摘要：結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核為多見。排菌患者為重要傳染源。人體感染結核菌后不一定發病，當抵抗力降低或細胞介導的變態反應增高時，才可能引起臨床發病。本病的基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應，可形成空洞。表現為低熱、消瘦、乏力等全身癥狀與咳嗽、咯血等呼吸系統表現。治療必須遵循早期、聯合、適量、規律、全程五個原則。

關鍵詞：結核病；健康宣教；治療1導讀

3月24日是\"世界防治結核病日\"。據世界衛生組織報道，全球已有近1/3的人口已經感染了結核菌，每年新發生結核患者870萬例，每年死于結核病達200萬例。我國是世界上22個結核病高負擔國家之一，約1/3左右的人口已感染了結核桿菌，受感染人數超過4億。一年四季均可發病，15歲~35歲的青少年是結核病的高發年齡。結核病俗稱\"肺癆\"，主要經呼吸道傳播[1]。傳染源是接觸排菌的肺結核患者。自20世紀80年代末以來，由于對結核病的管理重視程度不夠，加之大量耐藥性結核菌株的出現，結核病在全球范圍內回升，發病率愈演愈烈，成為突出的社會公共衛生問題。筆者就多年結核病的防治實踐，淺談下自己的看法，僅供參考。

2分類

2.1結核病分類原發性肺結核，包括原發綜合癥及胸內淋巴結核；血行播散型肺結核，包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結核；繼發型肺結核，是肺結核病中的一個主要類型，病變可以含有增殖、浸潤、干酪以及空洞等不同的病理改變；結核性胸膜炎，包括結核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸；其他肺外結核，按部位及臟器命名，如骨結核，結核性腦膜炎，腎結核等。

2.2 傳染性不是所有類型的結核病都具有，也不是任何一個結核患者在其患病期間的任何時候都具有。而肺外結核如骨結核病、腦膜結核等則不具有傳染性。肺結核傳染性最強的時間是在發現及治療之前。所以應當重視早期發現和正確、及時治療傳染源。

3病理

3.1以滲出為主的病變出現于結核性炎癥的早期或機體抵抗力低下，菌量多毒力強或變態反應強時，主要表現為漿液性或漿液纖維素性炎。

3.2以增生為主的病變菌少毒低或免疫反應強，以增生為主，形成結核結節。結核結節是由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞、加上外周局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維細胞構成。典型者結節中央有干酪樣壞死。

3.3以壞死為主的病變菌多毒強，以滲出或增生為主的病變繼發干酪樣壞死（結核壞死灶由于含脂質多呈黃色、均勻細膩、質地較實、狀如奶酪）。

4傳播

咳嗽傳染，是最主要的傳播方式，痰涂片抗酸桿菌陽性患者才具有傳染性（傳染源）。由于肺臟與外界相通，在肺結核病灶中或空洞中，存在大量繁殖的結核菌，這些結核菌隨著被破壞的肺組織和痰液，通過細支氣管、支氣管、大氣管排出體外；含有大量結核菌的痰液，通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經鼻腔和口腔噴出體外，在空氣中形成氣霧或飛沫，較大的飛沫很快落在地面，而較小的飛沫很快蒸發成為含有結核菌的微滴核，并長時間懸浮在空氣中。如果空氣不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。由此來看，傳染性的大小和傳染源（患者）病情的嚴重性、排菌量的多少、咳嗽的頻次、居住環境的通風情況及接觸者的密切程度及抵抗力有關。

5癥狀及體征

結核病的癥狀比較隱匿、不典型，歸納起來全身結核病中毒癥狀有低熱、盜汗、疲勞、女性有月經不調等。肺結核的局部癥狀如：咳嗽、胸痛、氣短、咯血。而其他肺外結核依其侵犯器官、系統的不同而各有不同的局部癥狀，個別患者無任何癥狀、偶爾體檢時才發現。

5.1發熱表現為午后潮熱，多在下午14~17時體溫升高，一般為37~38℃，常伴有全身乏力或消瘦等，女性可導致月經不調或停經。

5.2盜汗是肺結核最典型的癥狀，經常作為門診診斷依據。

5.3咳嗽咳痰是肺結核最常見的早期癥狀，但也最易使患者或醫生誤以為是\"感冒\"或\"氣管炎\"而導致誤診。

5.4痰中帶血痰內帶血絲或小血塊，大多數痰內帶血是由結核引起的。

5.5疲勞納差精神差，食欲不振常伴。

6發病機理

結核菌主要是通過呼吸道進入肺泡并在此繁殖，稱為原發感染，感染處形成原發病灶，結核菌從原發病灶中沿淋巴管進入到血流中，稱血行播散，若進入各臟器中，有的立即發病，發生嚴重的粟粒型結核病和結核性腦膜炎；有的潛伏在各種器官內，待機體免疫力下降時發病，稱為\"繼發結核病\"，也叫\"內源性發病\"。如果多次、大量感染結核菌，也能形成\"外源性發病\"。

7治療

要想徹底治療肺結核必須遵循以下五個原則：早期、聯合、適量、規律、全程，才能確保查出必治、治必徹底，缺少哪一個環節都可能導致治療失敗。

7.1早期對任何疾病都強調早診斷、早治療，特別對結核病來說尤為重要。肺結核早期，肺泡內有炎癥細胞浸潤和纖維素滲出，肺泡結構尚保持完整、可逆性大，同時細菌繁殖旺盛，體內吞噬細胞活躍，抗癆藥物對代謝活躍、生長繁殖旺盛的細菌最能發揮抑制和殺滅作用。早期治療有利于病變吸收消散，不留痕跡。7.2聯合無論初治還是復治均要聯合二種或以上的藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產生，又能提高殺菌效果；既有細胞內殺菌藥物又有細胞外殺菌藥物，又有適合酸性環境內的殺菌藥，從而使化療方案取得最佳療效，并能縮短療程，提高治療效果。

7.3適量藥物對任何疾病治療都必須有一個適當的劑量，這樣才能達到治療的目的。俗話說\"是藥三分毒\"，幾乎所有的抗結核藥物都有毒副作用，如劑量過大，血液的藥物濃度過高，對消化系統、神經系統、泌尿系統、特別是對肝肺可產生毒副反應；劑量不足，血液濃度過低，達不到抑菌、殺菌的目的、易產生耐藥性。

7.4規律因為結核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅難度大的頑固細菌。對規律用藥必須做到一絲不茍，一頓不漏，決不可自以為是。

7.5全程所謂全程用藥就是醫生根據患者的病情判定化療方案，依據衛Ⅴ項目制訂的化療方案（2H3R3Z/3E3/4H3R3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；3H3R3Z3E3/6H3R3E3；2HRZES/6HRE），選擇合適方案完成全程化療。

總之，為了預防結核病的發生，應加強健康知識宣傳教育[2]，普及衛生常識，使青少年人群懂得結核病的危害和傳染方式。經常保持室內通風換氣；要定時對青少年進行體格檢查，做到早發現、早隔離、早治療。新生兒要及時接種卡介苗。積極發現并治愈傳染源，減少結核桿菌傳播的機會，對結核病患者的痰要焚燒或藥物消毒，這樣就可以有效減少感染和發病的機會。所以，始終堅持以\"中國結核病防治規劃\"為指導；以實現結核病高發現率、高治愈率，控制結核病傳播與蔓延為目標；以全球基金項目為載體；以結防機構基層建設和結防知識傳播為保證；加強領導，強化措施，科學管理，推進結核病防治工作健康、協調、可持續發展。

參考文獻：

[1]于祥宇.肺結核病防治工作體會[J].中外健康文摘，2011，32.

[2]葉任高.內科學[M].第五版.人民衛生出版社，2001，84:103.

編輯/孫杰