剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥7例

摘要：目的探討剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥臨術診斷及治療方法。方法回顧性分析我院2010年1月~2013年3月剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥7例的臨床資料。結果所有病例均手術切除，1例術后給予醋酸曲普瑞林治療，2例術后給予孕三烯酮術后無復發。結論嚴格掌握剖宮產指征，盡量避免和減少子宮內膜組織散落和遺留在手術切口是預防本病的關鍵。 子宮內膜異位癥是育齡婦女的常見疾病，是指子宮內膜在子宮腔以外的部位出現，生長浸潤反復出血，或引發疼痛，結節和包塊。多發于卵巢，宮骶韌帶和盆腹膜腔，也可發生于闌尾，大網膜，陰道，會陰和腹部切口，但是并不常見。近年來隨著剖宮產率的逐漸上升，術中，術后的并發癥也隨之日益增多，術后腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率也逐年增加，如何預防和處理也成為婦產科醫生探討的重要課題。我院自2010年1月~2013年3月診治剖宮產術后子宮內膜異位癥患者7例，現分析如下：1臨床資料1.1一般資料 本組對象為經手術和病理確診為腹壁切口子宮內膜異位癥7例，其中5例為下腹橫切口，2例為下腹縱切口，均為足月剖宮產后，平均年齡28歲（23~32歲），就診時間為產后10個月~4年，病灶大小約1.5~4.0cm，平均為2.5cm，單發病灶6例，多發病灶1例。1.2癥狀 主要癥狀為與月經周期相關的進行性加重的腹壁切口處病灶疼痛，抗生素治療無效，可忍受，無需止痛治療，經后疼痛減輕，腫塊縮少，腹部檢查時發現切口疤痕處可見孤立或多個觸痛結節，1.5~4cm不等，質地稍硬，邊界欠清，形態不規則，欠活動，影響患者的工作和生活。超聲檢查為皮下或肌肉層內低回聲區，邊界不規則，內部未見血流。CT檢查示軟組織影，其內可見液平，局部穿刺可抽出巧克力樣液體。CA125平均值為34.7ug/L。1.3方法 確診后全部在局麻或腰硬聯合麻醉下行病灶切除術，3例位于皮下，2例位于腹直肌前筋膜外，1例達肌層，手術盡可能切除病灶，包括周圍1~2cm正常組織，常規沖洗縫合切口，關閉空腔，如間隙較大予皮片引流。1例多發性病灶累積腹膜并合并卵巢巧克力囊腫，開腹給予切除。7例術后均病理檢查：增生的結締組織內可見子宮內膜上皮，腺體及間質和吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。1.4結果 7例手術均取得滿意效果，1例術后肌注醋酸曲普瑞林3.75g/4w，共3次。2例服用孕三烯酮，用法：月經第1d開始，2.5mg/次，2次/w，持續6個月。余4例未給予藥物治療，隨訪1年無復發病例。2討論2.1發病機制 子宮內膜異位癥發病機制至今未明，關于異位內膜的來源有種植學說，血行淋巴播散學說，醫源性播散，免疫發病學說。剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥可能是術時將子宮內膜帶至切口直接種植所致，不同時期的子宮內膜的種植能力不同，其次序為月經后期>間歇期>分泌期>經前期>早期妊娠>晚期妊娠[1]，7例患者均有手術史表明手術與腹壁切口內異癥發生有關。本組7例腹壁切口內膜異位癥潛伏期為10個月~4年不等，結合切口疼痛及切口下有明顯的周期性表現，與月經關系密切可做出正確診斷。 復習有關國內資料表明，早中期的內膜，一旦種植在切口上具有很大的生存機會，由于婦產科手術的日益普遍，切口內膜異位癥的發生有上升趨勢，此類異位癥多發生在子宮切開后。而一些并沒有侵犯宮腔的手術，如附件切除術，輸卵管結扎術等，也有可能出現，考慮是術中擠壓，將內膜碎片通過輸卵管傘端擠入盆腔污染傷口所致。2.2診斷 該疾病診斷并不困難，要點有：①有剖宮產病史；②腹部切口疤痕處有與月經相伴的周期性疼痛腫塊；③止痛藥及抗生素治療無效；④因本病病灶局限，對全身激素水平影響不大，CA125診斷意義不大[2]，主要依靠術后病理檢查。本組7例因癥狀均較典型，故無誤診。3治療 對于切口子宮內膜異位癥的治療，一旦確認應盡量手術[3]。子宮內膜異位癥雖然屬于良性病變，但其卻有惡性生物學浸潤行為易播散。加之反復出血導致局部纖維組織增長，病變周圍粘連重，界限不清，因此病程越長，侵犯的范圍越廣越深，甚至侵及腹膜，故在切除手術時應注意切除的深度和廣度，在切除病灶時要同時切除病灶周圍的纖維組織，保證無殘留異位病灶，否則仍有復發之可能。4預防 ①降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征，向廣大孕婦和家屬宣傳自然分娩的好處和剖宮產的并發癥，提高醫護人員對產程的觀察和陰道助產的能力，開展無痛分娩，增強產婦和家屬對自然分娩的信心，這是預防本病的重點。②減少子宮內膜組織和間質成分散落和種植的機會，增強醫務人員的責任心，保護好切口，縫合子宮時不能穿透內膜層，其他手術如巧克力囊腫更要小心剝離，盡量防止破裂，如果粘連嚴重不必強行剝離，先穿刺抽出液體，95%乙醇固定囊內壁，之后吸出乙醇，囊壁塌陷后，完整剔除防止種植的發生。縫合腹壁切口前應用生理鹽水沖洗傷口，更換保護紗墊。③提倡母乳喂養哺乳期，卵巢功能恢復延緩，不利于散落于切口的子宮內膜的種植。④提高產科醫生對該病的認識，選擇最佳治療方案，手術力求病灶切除徹底干凈。參考文獻：[1]李亞里.特殊部位子宮內膜異位癥的發生及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18：145.[2]趙學英，郎景和.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2004，39：97-99.[3]冷金花，郎景和.子宮內膜異位癥手術治療的現狀[J].中華婦產科雜志，2005，40：59.編輯/申磊