平板運動試驗陽性而冠脈造影正常的胸痛患者89例分析

冠狀動脈造影(CAG)是一種可靠的方法診斷冠心病(CHD)的心肌缺血，可以顯示單個和多個血管狹窄程度、定性、定位和程度的冠心病(CHD)在占主導地位的判斷，是目前公認的診斷冠心病\\\"黃金標準\\\"，但有一定風險。在臨床用于檢測冠心病心肌缺血的重要檢查方法之一是平板運動試驗（TET），具有容易接受、簡單易行、價格低廉、無創、重復性強及風險低等多優點，但具有一定比例的假陽性及假陰性。現對南昌大學第二附屬醫院心內科近3年來由于胸部疼痛診所行平板運動測試結果是陽性的，回顧性分析89例患者的臨床特征，冠狀動脈造影正常或基本正常。進一步評價了平板運動測試輔助診斷冠心病的價值。

1資料與方法

1.1一般資料89例患者入選，于2010年7月～2013年7月年因心前區疼痛入院行平板運動試驗檢查結果為陽性；15d內行冠狀動脈造影檢查，結果正常或基本正常（冠狀動脈狹窄程度小于30％）；完善相關常規檢查（心臟彩超、心電圖等）基本排除了結構性心臟病及心律失常等。

1.2平板運動試驗檢查

1.2.1儀器采用美國GE公司的TMX-425平板運動檢測系統。

1.2.2 運動方案按Bruce方案次極量運動負荷試驗標準，實驗前以記錄休息安靜時12導聯心電圖作對照，運動中每隔3min記錄心電圖1次，運動終止即刻及恢復期每隔2min再記錄十二導聯心電圖，觀察至運動停止后6min結束檢查，同時每2min測量右上臂血壓。運動終止指標：①已達到目標心率即（220-年齡）x85%者；②出現明顯癥狀：如胸痛、乏力、氣短、跛行癥狀伴有意義的ST改變；③ST段明顯壓低，為4mm; ④ST段抬高，為1mm；⑤出現有意義的心律失常和（或）收縮壓持續降低10mmHg或血壓明顯升高，收縮壓＞250mmHg或舒張壓＞115mmHg。

1.2.3 運動試驗陽性判斷標準①運動中或運動后出現ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV并持續2min以上；②運動中出現典型心絞痛；③ST段上升(弓背向上型)超過0.2mV者；④出現嚴重的心律失常。⑤運動中出現血壓下降。

1.3 冠狀動脈造影檢查對運動試驗結果陽性患者行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈造影采用荷蘭飛利浦型FD-20 C臂血管造影機，經橈動脈穿刺插管，選擇左、右冠狀動脈多體位造影，以國際通用的直徑法估測冠狀動脈狹窄程度，其中至少一支冠狀動脈狹窄程度大于50%為陽性，沒有任何狹窄或輕度動脈粥樣硬化（狹窄程度小于30%）為正常或基本正常。

2結果

2.1臨床特征其中男38例，女51例（57.3%，51/89），年齡34～75，平均(45.8±6.6)歲，，造影前臨床診斷冠心病81例，其中不穩定型心絞痛18例，初發勞累型心絞痛63例，伴有高血壓病53例、糖尿病19例。

2.2臨床表現臨床診斷冠心病81例中，其中典型心絞痛癥狀29例，經冠狀動脈造影后可診斷為X綜合征。不典型者心絞痛癥狀70例（74.0%）。

2.3標準12導聯心電圖標準12導心電圖檢查：運動試驗后有典型ST-T改變者，ST段下移≥1mm 37例(41.5%)，ST段抬高≥1mm 1例(1.1%)，心律失常12例(13.4%)，其余患者心電圖正常。

2.4 冠狀動脈造影檢查其中冠狀動脈造影檢查結果為正常或基本正常的有69例(77.5%)，動脈粥樣硬化（冠脈狹窄程度小于30％）的患者有20例(22.5%)。

3討論

平板運動試驗是診斷早期冠心病的一種檢測方法，具有無創、容易接受、簡單易行、價格低廉、重復性強及風險低等多優點，一直被公認是一項重要的臨床心血管疾病檢查手段，但與冠狀動脈造影檢查對比具有一定比例的假陽性及假陰性，其結果易受多種因素影響，其中引起假陽性常見原因可能為高血壓、糖尿病、女性更年期、自主神經功能失調、冠脈微血管病變等。

高血壓是導致冠心病的最主要危險因素之一。在所選89例患者中有53例（59.6%）有高血壓病，本文平板運動試驗陽性而冠脈造影正常的胸痛患者，絕大部分有高血壓病，分析原因可能與下列有關:高血壓病患者外周阻力增加，心肌耗氧增加，同時伴有血管內皮功能損傷，靜息時心肌能代償供血，一旦運動，血管擴張能力明顯受限，從而引起心肌缺血；另外高血壓患者心臟外周阻力增加，可出現心肌肥厚，而心肌內冠狀動脈微小血管不能相應增加，導致冠狀動脈儲備功能下降，左心室舒張功能障礙致心室舒張末壓升高，心內膜下心肌灌注減少、心內膜下心肌相對缺血而致心電圖ST-T改變，誤致運動試驗陽性。

在本文中89例平板運動試驗假陽性患者中，約占57.3%為女性，特別為絕經期婦女，分析其原因可能是由于女性冠心病患病率低；還可能受雌激素影響所致，雌激素化學結構類似于洋地黃，可能使冠狀動脈血管收縮，導致ST段壓低改變，產生假陽性表現。所以在絕經前女性平板運動測試陽性患者，如果患者心絞痛癥狀不典型，可先行無創檢查，必要時可以繼續之前的冠狀動脈造影檢查。

在本文中有19例（21.3%）糖尿病（其中5例合并高血壓），分析原因可能是糖尿病存在長期糖毒性、胰島素抵抗、高胰島素血癥等，均可導致動脈粥樣硬化、微血管病變，其中包括冠狀動脈，糖尿病患者心肌存在內膜纖維增生和心肌微血管內皮細胞，毛細血管基底膜增厚，造成血管狹窄，加之糖代謝障礙，從而運動實驗時可引起心肌缺血而出現假陽性。此外糖尿病還可引起自主神經病變，可引起感覺異常，甚至還可致痛閾降低，最終出現類似心絞痛發作。

心電圖平板運動試驗到現在為止是最理想的診斷冠心病(CHD)的非創傷性檢查方法，冠心病的診斷，病變嚴重程度的判斷和預后有重要意義，但有一定比例的假陽性和假陰性，對于女性更年期和神經精神不穩定的患者，對這類患者平板試驗陽性結果判斷應慎重，在評價結果時應綜合分析患者病情及運動時間長短、運動量高低、伴隨癥狀特點，并結合性別、年齡、高血壓、糖尿病、精神等易患因素，從而提高診斷的準確性，如需進一步明確診斷，除冠狀動脈造影檢查外，還可先行藥物試驗、同位素心肌灌注顯像等技術，則能更大地提高其評估的準確性和預測能力。從平板運動試驗的特異性低、敏感性高來看，兩者的結合能進一步改善對冠心病的診斷率，尤其對無癥狀性心肌缺血，可降低平板運動試驗的假陽性率。

參考文獻：

［1］Delcampo J，Do D，Umann T，et al.Comparison of computerized and standard visual criteria of exercise ECG for diagnosis of coronary artery disease [J].Ann Noninvasive Electrocardiography，1996，1(6):430-432.

［2］郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛生出版社，2002：1260-1261.

［3］Kozakova M，Palombo C，Pratali L，et al.Mechanisms of coronary flow reserve impairment in human hypertension.An integrated approach by transthoracic and transesophageal echocardiography[J].Hypertension，1997，29(2):551-559.

［4］程艷爽，盧喜烈.平板運動試驗假陽性分析[J].江蘇實用心電學雜志，2003，12(6):413-414

［5］喬潔，張姝蘭，董敬.心電圖與冠心病危險因素的相關性分析[J]. 江蘇實用心電學雜志， 2012， 21(3): 171.

［6］何義明，楊潔.心臟變時性檢測在運動試驗中的臨床價值[J].江蘇實用心電學雜志， 2012， 21(3): 220.

編輯/王海靜