太倉市第一人民醫院電子病歷質量管理體會

摘要：目的分析我院電子病歷上線后病案質量情況，分析存在的問題及影響因素。方法回顧性分析2012年我院電子病歷信息化系統上線后全院1710份出院病案的書寫質量，對病案中存在的缺陷統計剖析。結果1710份病案中存在缺陷3958項。結論加強電子病歷病案質量的管理，強化醫務人員法律意識，促進病案質量和整體醫療質量的提高。

關鍵詞：電子病歷；病案質量病案對于醫院的重要性已經得到了廣泛證實，優秀的病案反映了一所醫院中管理水平、醫師能力和醫療質量的高下[1]。近些年，關于提高醫院病歷管理水平已經得到了相關工作者的注意，并且電子病歷也在普遍得到推廣。2011年\"三好一滿意\"活動在全國各級各類醫療機構全面開展，尤其是二級以上公立醫院。我院自2009年起開發電子病歷系統，逐步在全院范圍內鋪開[2]。隨著HIS、LIS的交叉連接，電子醫囑的上線，以及2011年新醫院成功搬遷，諸多亞臨床科室的成立，2012年我院穩步發展，開啟了新篇章。

1資料與方法

抽查2012年度25個臨床科室危重、疑難、搶救、死亡終末病歷1710份 ，根據《2009年江蘇省住院病歷評審標準》、《太倉市第一人民醫院住院病歷評審標準》、江蘇省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》以及我院新增重度缺陷和扣10分條款，由院級相關工作人員根據檢查結果進行匯總分析。

2結果

1710份終末病歷中出現了3958項缺陷，缺陷情況及構成比見表1。

3討論

通過研究發現，造成缺陷的原因主要有：①電子病歷拷貝錯誤：常見的有\"左右\"拷貝錯誤，手術同意書上診斷名稱或手術名稱錯誤，6歲男童有\"陰毛分布正常，陰莖成人形\"，配偶姓名錯誤。嚴重的拷貝錯誤發生率不到1%，但情節相當嚴重，容易引發糾紛或在法律訴訟中直接導致醫方敗訴。②核心制度落實不到位：在病案中，不能對醫師的治療措施和方案詳細記錄；手術科室在對患者進行病歷記錄時，缺乏有針對性的實質性內容；在搶救中，沒有對搶救措施進行詳細描述，出現疑難問題沒有做到全面解決，病歷記錄不夠全面、科學，沒有多種治療方法利弊的分析，各級醫師討論發言基本一致，討論結果也是比較含糊；個別夜間急診患者病危至死亡無主任查房記錄，搶救記錄甚至也無主任參加，以上這些都是醫療隱患，如果發生醫療糾紛，這樣的病案將會使醫院處于不利的境地。③對于病歷書寫規范不知曉：對于2009年江蘇省住院病歷評審標準和我院標準以及我院新增的重度缺陷和扣10分條款內容不熟悉，甚至部分質控醫師還存在不了解現象。電子病歷輸入法帶來的另一個問題就是音同字不同（別字）現象，所表達的含義也是千差萬別，例如消化道出血患者，\"禁食\"寫成\"進食\"，可能直接影響到臨床預后；④知情同意書書寫質量不良：各種溝通、知情同意書上缺項，尤其是簽字時間缺如，有些擬定的手術名稱都未填寫；同意書或溝通書缺患方簽字的現象已基本消失，而缺醫方簽字的卻仍存在；大部分同意書內容模板化，無結合個體的風險告知；無多種治療方法的告知；存在多次操作治療缺簽同意書，較多的是輸血，我院規定每輸一次血制品必須簽署一次同意書，若患者住院期間多次輸血，容易造成遺漏；特殊情況下漏簽特殊檢查同意書。⑤對于病歷的規范化管理意識不強：很多醫院工作人員認為書寫病歷不重要，尤其在外科系統重干輕寫，認為手術成功了就行，寫病史是\"文秘工作\"，應付檢查，能少寫盡量少寫，能不寫最好不寫，從思想上未能認識病案質量的重要性，在行動上書寫病歷顯得被動和無奈，應付而已，那么書寫的病案質量也是不如人意。各種病程記錄不及時記錄，可能出現靠\"回憶\"書寫，這往往會造成病程記錄中前后矛盾，甚至有的組織了全院討論但病史中卻無記錄；不認真執行圍手術期管理，該討論的病例無討論記錄，術前小結缺上級審批或內容簡單到可以多份病歷通用，各種審批不及時甚至缺如，手術安全核查表缺核查簽字或有簽字無核查內容。

電子病歷給醫務人員帶來了便利，提高了工作效率，對醫學統計、科研教學都有著舉足輕重的作用。而電子病歷中發生的可笑、低級的缺陷卻往往容易被患方、媒體抓住，有時甚至在法律上可以一票否決病歷的真實性或是容易導致全盤皆輸。隨著人們法律意識的不斷加強，醫患矛盾和醫療糾紛的增多，給醫務人員的病案書寫也提出了新的要求，病案質量的管理任重而道遠，只有加強病案質量的管理，強化醫務人員法律意識，才能促進病案質量和整體醫療質量的提高。

參考文獻：

[1]吳兆雪．4954份缺陷病案的分析及對策[J].中國病案，2008，9（2）：20－21.

[2]龔海清．45例醫療糾紛情況分析與防范對策[J].現代醫院管理，2005，（4）：45－48.

編輯/孫杰