異位闌尾的診療體會

摘要：目的探討異位闌尾炎臨床特點、診斷和手術治療中的要點。方法對本院2007年9月~2012年9月來收治的1807例闌尾炎篩選分析，其中有異位闌尾炎39例，占2.1%；對39例進行回顧性總結和分析。結果10例術前確診為急性闌尾炎，占25.6%，6例可疑病例，占15.2%，5例誤診斷為尿路結石，占12.8%，闌尾炎同時合并尿路結石1例，余早期誤診為腹膜炎、盆腔炎、消化道穿孔、腎盂腎炎等，后經剖腹探查明確診斷。結論術前診斷異位闌尾炎的比例偏低，需要加強對不典型轉移性腹痛的診斷和鑒別診斷的學習，提高異位闌尾炎的診斷能力。

關鍵詞：異位闌尾炎；臨床特點和診斷；手術治療急性異位闌尾炎是外科不常見急腹癥，臨床癥狀不典型，其癥狀與急性胃腸炎、腹膜炎、尿路結石等相似，故術前診斷率偏低。為進一步了解異位闌尾炎的特點，對我院5年來的相關病例的診斷、治療經行回顧性分析，其報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2007年9月~2012年9月以來收治的39例異位闌尾炎患者。其中男性患者20例，女性患者19例。年齡16~76歲，平均年紀46歲。發病及手術時間3h~5d。

1.2臨床表現

1.2.1腹痛（就診時）典型的轉移性右下腹痛10例，右下腹痛8例，右上腹痛7例，臍周痛5例，左下腹痛5例，腰痛3例。

1.2.2伴隨癥狀惡心、嘔吐25例，發熱14例，尿頻、尿急伴血尿8例，腹瀉7例，腰痛5例，鞏膜黃染1例.

1.3術前診斷術前確診10例，可疑性診斷3例，診斷為尿路結石10例，診斷為盆腔炎6例，診斷為附件炎4例，診斷為膽囊炎5例，診斷為上消化道穿孔1例。

1.4手術方法確診患者均采取右下腹切口，可疑患者采取右下腹經腹直肌切口，右上腹切口5例，腹部正中切口3例。

2結果

2.1病理結果化膿性闌尾炎15例，壞疽性闌尾炎8例，穿孔性闌尾炎6例，單純性闌尾炎10例。

2.2闌尾位置盆腔闌尾炎16例，高位闌尾炎8例，腹膜后闌尾炎9例，粘膜下闌尾炎3例，結腸間闌尾炎2例，系膜內闌尾炎1例。

3討論

異位闌尾炎是指闌尾在腹腔內位置出現異常。正常闌尾位于腹腔右髂窩，為游離性器官，其體部位于盲腸下端，一般情況下位置是固定的，體表投影于McBurney點。在胚胎發育過程中，由于中腸壁不旋轉或旋轉不全或中腸固定不完全，盲腸和闌尾則位于左下腹原位或轉位途中的某一部位或呈游離狀態，導致闌尾和盲腸出現多種異位，常見種類有高位闌尾、盆位闌尾、壁內闌尾、微小闌尾、錯位闌尾、疝內闌尾、和腔內闌尾[1]。

3.1異位闌尾炎的臨床特點和診斷

3.1.1異位闌尾炎臨床癥狀復雜，變化多，體征多不典型，容易誤診和耽誤最佳手機時機。因此對于每一位患者都要分清\"外科性急腹癥\"和\"內科性急腹癥\"的區別，很嚴重的腹痛不一定都是急腹癥[2]，內科也有很多，比如：急性心梗、急性胃腸炎、腸痙攣、酮癥性腹痛等，其伴隨癥狀、發病時間、腹痛的加劇程度和急腹癥都有區別的。

3.1.2要正確認識轉移性腹痛的特點及其在闌尾炎診斷中的價值，一般來講，無論闌尾炎位置如何變異，除一開始固定于右下腹的腹痛外，其炎性轉移性腹痛具有以下幾個特點：①腹痛由一個部位轉移至另一個部位，非擴散到另一個部位；②轉移需要一定的時間，臨床上遇到最短轉移患者約2h，長則1~3d都有；③腹痛的重點是轉移，不一定是右下腹和麥氏點。

3.1.3異位闌尾炎的診斷①除了要提高對轉移性腹痛的認識外，還要注意到由于闌尾位置的不確定性，可能會出現腹膜后位闌尾炎、肝下闌尾炎、盆腔闌尾炎等，這些不同部位的闌尾炎也都有自己的特點。比如盆腔闌尾炎可以出現腹瀉、里急后重等癥狀；而腹膜后闌尾炎上述癥狀少見，以腰痛、血尿、尿頻、尿急多見，多消化道刺激癥狀少；對于肝后闌尾炎，通常會出現右肩部放射痛；對于嚴重較重患者還會出現高熱、黃疸、寒戰等癥狀[3]。②有效輔助檢查的應用也能幫助對異位闌尾炎的診斷，主要是以排除其他疾病為主，比如立位腹部平片排除消化道穿孔，尿常規和泌尿系B超排除尿道結石，同時B超還可以排除婦科相關疾病和膽囊結石、膽囊炎等。

3.2異位闌尾炎的治療

3.2.1手術切口的選擇術前確診闌尾炎的多采用右下腹麥氏切口，為防止術中需要延長手術切口，切口方向不要太斜，同時根據壓痛點改變切口中心位置。對于術前不能確診闌尾炎的患者，根據壓痛點采取相應探查切口。

3.2.2術中尋找闌尾有訣竅，闌尾有炎癥時多質地變硬如臘腸樣，術者在回盲部摸索時可有特征性手感，多能順利找到闌尾；如回盲部未能摸及游離闌尾，沿結腸帶向下追蹤又未能發現闌尾時，應考慮到腹膜外闌尾、壁內闌尾可能，在盲腸根部和升結腸后外側常可捫及條索狀闌尾向上延伸[4]。

3.2.3術中盡快尋找到闌尾，對降低組織損傷、減輕患者痛苦、縮短手術時間甚為重要。由于闌尾位置的多變性，操作時手法要輕柔，避免損傷腸壁及周圍組織器官。

總之，異位闌尾炎具有不典型的臨床癥狀，因其在腹腔內的位置的改變及伴發腹腔器官的異常，增加了術前診斷和手術切除的難度。故在今后的工作中不斷加強對不典型轉移性腹痛的診斷和鑒別診斷的學習，改進手術技巧，提高異位闌尾炎的診斷和手術治療能力。

參考文獻：

[1]徐恩多，楊凌洪．闌尾的胚胎發育與闌尾異位[J]．實用外科雜志，1992，12(4)：194-197.

[2]陳孝平，邱貴興．外科學(上冊)[M].北京：人民衛生出版社，2005：603-606.

[3]張步將.異位闌尾炎的臨床治療體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2008.7（12）：162.

[4]吳孟超，吳在德主編．黃家駟外科學[M]．第7版．北京：人民衛生出版社，2008:1571.

編輯/孫杰