硬膜外鎮痛泵與硬膜外神經阻滯治療帶狀皰疹后神經痛比較

林 曦，鄭 紅，白美蓉

(成都市第二人民醫院疼痛科，四川 成都 610017)

帶狀皰疹后神經痛是指帶狀皰疹的皮損已完全治愈，但受累區域仍有燒灼樣、針刺樣、刀割樣等為主的持續性、劇烈性、頑固的疼痛，可持續數日至數月不等。其發病率與年齡成正比，70%的患者不僅有嚴重的觸誘發痛，而且伴隨睡眠障礙、情緒沮喪和憂郁等，嚴重影響生活質量[1]。由于引起帶狀皰疹疼痛的原因仍不完全清楚，至今尚無理想的治療藥物和手段[2]。近年來有臨床報道，利用神經阻滯的方法阻斷疼痛區域的神經傳導能迅速有效地控制疼痛[3-4]。神經阻滯是目前治療帶狀皰疹后神經痛的主要方法之一，我科從2011年開展了硬膜外神經阻滯和硬膜外自控鎮痛泵(PCEA)治療帶狀皰疹后神經痛，本研究旨在比較兩種鎮痛方法的療效和不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年8月至2015年2月的60例軀干部帶狀皰疹后神經痛患者，按照隨機數字表法分為兩組，各30例。觀察組采用持續PCEA治療，對照組采用常規硬膜外神經阻滯治療。兩組年齡、病程、治療前NRS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準[5]：(1)年齡>18歲；(2)病程1～6個月；(3)治療前數字疼痛評定量表(numeric rating scale，NRS)評分≥7分；(4)均為軀干部帶狀皰疹后神經痛。排除標準：(1)有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性疾病；(2)有凝血功能障礙等硬膜外穿刺禁忌證者。

1.3 治療方法 觀察組在嚴格無菌操作下根據疼痛部位確定相應的神經支配范圍，選擇相應的椎間隙，經皮行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管4～5 cm，導管經皮下隧道穿行至離穿刺點5～7 cm處固定，穿刺點以無菌敷貼覆蓋，體外連接全自動電子輸注泵(上海博創醫療設備公司生產)，注入按一定比例配置的藥物(舒芬太尼100 μg +羅哌卡因150 mg +0.9% NS 200 ml)，以2～3 ml/h的流速持續輸注，追加劑量0.5～1 ml/次，追加間隔時間>20 min，持續使用鎮痛泵5～10 d。對照組選擇相應的椎間隙行硬膜外穿刺完成后，單次注射藥物(舒芬太尼10 μg +羅哌卡因20 mg +0.9% NS 10 ml)，7 d/次，2次為一個療程。

1.4 護理

1.4.1 監測兩組患者的生命體征 尤其注意觀察呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度和血壓的變化。當呼吸頻率<8 次/min，血氧飽和度<90%要及時匯報醫生處理。責任護士觀察患者睡眠有無改善，焦慮情緒有無緩解，做好疼痛程度的客觀評估。治療后NRS評分≤3分的評估2 次/d，>3分的評估4 次/d，將NRS評分作為第5生命體征記錄在體溫單上，為評估鎮痛效果提供依據。

1.4.2 預防不良反應的護理干預 指導兩組患者治療后平臥6 h，不要頻繁更換體位，可以減輕惡心程度。出現惡心嘔吐時將患者取平臥位，頭偏向一側預防誤吸，反應嚴重者給予肌肉注射甲氧氯普胺、靜脈注入格拉司瓊后癥狀緩解。指導久臥床的患者先抬高床頭30～40°，靜坐5～10 min，無不適再起床活動，可避免直立性低血壓的發生。在治療前指導患者練習床上排小便，預防治療后需臥床造成體位不適引起的排尿困難。對出現尿潴留的患者可以通過熱敷按摩膀胱區、聽流水聲等促進小便排出。責任護士觀察患者雙下肢的感覺和運動，有無麻木和肌力減退的癥狀。

1.5 療效評定標準[6]分別在治療前后第1 d、5 d、7 d、10 d 、14 d對兩組患者的疼痛程度進行評定，采用NRS評分，將疼痛程度用0～10這11個數字表示，0無痛，10最痛。0分：疼痛完全消失；1～3分：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；4～6分：疼痛有些減輕，仍感疼痛，睡眠生活仍受干擾；7分及以上：疼痛沒有減輕。

2 結 果

2.1 治療前及治療后各時點NRS評分比較 兩組NRS評分治療前均顯著高于治療后 (P<0.01)；治療后觀察組各時點的NRS評分顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)，觀察組的鎮痛效果比對照組更顯著。見表1。

表1 治療前及治療后各時點NRS評分比較分)

注：1)與同組治療后各時點比較P<0.01

2.2 不良反應的比較 觀察組出現惡心嘔吐2例、低血壓1例、尿潴留1例；對照組出現惡心嘔吐3例、低血壓3例、尿潴留1例；經對癥處理后均緩解。兩組均未發生呼吸抑制和運動阻滯。不良反應發生率兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.03，P>0.05)。

3 討 論

帶狀皰疹后神經痛的發生機制尚未闡明，大多數學者認同原因有病毒感染急性發作后遺留神經組織內的炎癥水腫、出血及瘢痕和精神社會因素等[7]。硬膜外神經阻滯是治療帶狀皰疹后神經痛的有效方法，在硬膜外注射藥液可同時阻滯交感神經和軀體感覺神經，并通過椎間孔擴散作用于背根神經節，能減輕帶狀皰疹神經痛所致的神經病理性疼痛[8]。但硬膜外神經阻滯只是單次注入大劑量鎮痛藥，血藥濃度不穩定。本研究中對照組患者治療后第5 d、7 d的NRS評分較初次治療后上升明顯，但需要在第7 d再次行硬膜外神經阻滯治療，說明鎮痛效果不穩定、不持續。觀察組通過PCEA將阿片類鎮痛藥物舒芬太尼和局麻藥物羅哌卡因小劑量持續注入硬膜外間隙，透過脊神經根處的硬膜暫時阻斷脊神經根的傳導，阻斷痛覺傳導和疼痛的惡性循環[9]，使患者迅速達到輕度疼痛或無痛狀態，起到長時間持續鎮痛的效果。觀察組在治療后各時點的NRS評分顯著降低對照組，說明PCEA的鎮痛效果更強、更恒定，還能減少多次硬膜外穿刺給患者造成的損傷和痛苦。帶狀皰疹后神經痛的大部分患者痛覺超敏，輕輕碰觸即可引發疼痛。在發生爆發性疼痛時，使用PCEA的患者可以立即使用自控鍵追加用藥，及時迅速地緩解疼痛，無須額外的使用輔助鎮痛藥物。

本研究結果顯示不良反應發生率兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。但對照組比觀察組更易發生低血壓，所以使用PCEA治療更安全。兩組患者都使用了阿片類鎮痛藥和局麻藥，該藥能降低機體的呼吸頻率和幅度，在鎮痛治療中可能會發生呼吸抑制。因此早期加強巡視，觀察患者的意識、血氧飽和度、呼吸深度和頻率非常重要。防止導管滑脫是置泵期間的護理重點，我們采用了導管經皮下隧道穿行的固定方法，并在置入的導管上做好刻度標記，更利于導管的妥善固定和觀察。護理PCEA的每個環節都要注意嚴格的無菌操作，硬膜外導管置入時間不超過10 d，防止發生硬膜外腔感染[10]。本研究中未發生硬膜外感染和導管脫出。通過有效的觀察和護理措施可以減少和避免不良反應的發生，使用PCEA是非常安全的。

綜上所述，PCEA和硬膜外神經阻滯治療帶狀皰疹后神經痛都有較好的鎮痛效果，但PCEA治療更能有效迅速、持續穩定地緩解帶狀皰疹后神經痛，且不良反應少，使用安全，是值得在臨床應用和探討的一種治療方法。

志謝：在本次論文寫作過程中，感謝戴建峰老師對我的悉心指導，也感謝各位同事在資料收集、實踐操作等過程中給予極大幫助！