30例患者正中神經損傷綜合治療的臨床分析

摘要：目的通過30例腕部開放傷，開放性正中神經損傷斷裂，臨床分析綜合治療神經損傷再生修復的相關因素，提高療效。方法男18例、女12例，切割傷，擠壓傷，穿刺傷，均為開放性正中神經斷裂，部分斷裂10例，合并肌腱損傷14例，合并血管損傷 15例，急診行清創術，神經外膜、束膜修復術，神經原位縫合，術后石膏托制動，保持神經松馳位4w。給于預防性抗生素、對癥治療10~14d。合并血管損傷應用1w血管活性藥物，改善局部血運。營養神經藥物治療1~3個月，隨訪3~6個月。結果神經損傷斷裂，經手術修復，臨床綜合治療，隨訪觀察療效，優良率93.33%。有2例行神經減壓松解術，術中見外膜損傷處修復，組織相連，組織滲血，無神經瘤。結論神經損傷斷裂，綜合治療，分析神經損傷再生修復的相關因素。自身因素、手術因素、藥物治療因素、其它因素。為達到治療目的，臨床治療應分析相關因素，手術治療是關鍵，采取綜合治療，是有效方法，能提高療效。

關鍵詞：正中神經；損傷；綜合治療；臨床分析周圍神經損傷臨床常見，有解剖性原因、損傷性原因。臨床表現：感覺功能障礙、主動運動功能障礙、自主神經功能障礙。因組織、解剖、形態特殊，治療中出現功能障礙影響生活質量，為臨床外科發展重點方向。應用顯微外科技術，獲得精細的?？菩迯?，能提高周圍神經損傷修復的質量。提高現有治療技術解決神經損傷功能障礙是迫切需要解決的問題。上肢肌肉由臂叢神經支配，正中神經是臂叢神經終末支，屬于周圍神經。本文對我院2010~2013年30例患者正中神經損傷的患者臨床治療情況作總結。臨床治療、分析損傷修復的相關因素，介紹如下。

1臨床資料

男18例、女12例，切割傷，擠壓傷，穿刺傷，均為開放性正中神經斷裂，部分斷裂10例，合并肌腱損傷14例，合并血管損傷15例，急診行清創術，神經外膜、束膜修復術，神經原位縫合。術后處理：術后常規引流48h，10~14d拆線。石膏托制動，保持神經松弛位4w。給予預防性抗生素、對癥治療10~14d。合并血管損傷應用1w血管活性藥物，改善局部血運，促進恢復。營養神經藥物治療1~3個月。術后4w拆石膏托，給予康復治療。綜合治療，隨訪3~6個月。

2結果

2.1正中神經修復后功能評分系統優12例，良10例，可2例，差0例。屈腕肌力、屈指、拇對掌、感覺情況評分。優良率93.33%。有2例行神經減壓松解術，術中見外膜損傷處修復相連，組織滲血，無神經瘤。

2.2周圍神經顯微結構周圍神經由脊神經和自主神經組成。神經元是組成神經系統基本結構和功能單位。有感受刺激和傳導興奮的能力。四肢的周圍神經多數是混和神經，含運動和感覺纖維。神經干由神經纖維、支持組織及營養血管組成。神經纖維由軸索、髓鞘、神經內膜組成。支持組織包括神經外膜、神經束膜、神經內膜組成。營養血管包括節段性外部血供、內部縱行血供。人類周圍神經的橫切面上，神經外膜可占30%~70%。神經外膜內有膠原纖維、成纖維細胞，也含有淋巴管和血管。神經纖維由軸突及其外面鞘狀結構組成。周圍神經系統的鞘狀結構則由雪旺細胞形成。

2.3周圍神經系統的主要功能對信息的處理；決定對刺激的反應；接受刺激，產生刺激；控制器官的活動。

3討論

3.1病理生理周圍神經損傷常見的是華勒退行性反應，離斷遠段的神經纖維發生一系列變性改變。周圍神經纖維的斷裂傷，是一個完整的神經細胞的損傷。神經纖維連續性的中斷導致神經原和其支配的靶器官的沖動和物質交換的中斷，影響到神經元的生存和功能維持。包括周圍神經纖維損傷與周圍神經結締組織、支持結構的損傷二部分。周圍神經纖維損傷分二個類型①神經損傷部位無軸突的連續性中斷；②軸突斷裂伴有不同程度的神經內部結構損傷。周圍神經結締組織、支持結構的損傷反應涉及神經束膜、神經內膜、神經外膜以及周圍結締組織的損傷、斷裂、破壞、增生和神經內血管系統的變化。周圍神經損傷，雪旺細胞增生形成Bungner帶，同時分泌促神經生長的因子，引導和促進軸突的生長[1]。雪旺細胞上還存在細胞外基質的受體，可與細胞外基質相互作用。自體雪旺細胞來源困難且不容易增殖。

3.2神經松解術適應證①不完全的神經損傷，感覺及運動均有不同程度的恢復，但恢復速度緩慢，甚至到一定程度后無再恢復的跡象；②神經周圍瘢痕的壓迫，逐漸出現肌力減弱、感覺障礙；③各種卡壓綜合征，在解除壓迫因素同時，如有必要應行神經內松解術。④藥物注射性神經損傷。藥物注射到神經干上，使神經干內瘢痕形成，軸突變性，神經束粘連。

4結論

正中神經接受C5~8及T1神經纖維，在腕部正中神經位置較淺，位于掌長肌與撓側腕屈肌之間，通過腕橫韌帶下方進入手掌；前臂中下段至腕管水平，自然分束較明確，神經分支少，神經恢復較理想。正中神經損傷的診斷:①外傷史；②撓側3個半手指感覺障礙；③拇對掌功能受限，不能掌側外展以完成對掌及對指。

4.1周圍神經損傷斷端縫合修復神經縫合端有再生愈合過程，再生的神經纖維到達終末結構也有一個生長成熟過程。（從神經修復到恢復功能計算，平均每天生長速度按1~2mm計算)。

4.2影響周圍神經損傷恢復的因素損傷程度、損傷神經、患者年齡、損傷部位、受傷時間、神經殘端的處理、縫合張力、縫合方法[2]。

4.3周圍神經損傷，再生修復的相關因素①自身因素：神經損傷后，受損局部會釋放一系列內源性因子促進再生。包括神經營養因子家族、軸突生長促進因子、作用于雪旺細胞的因子等。自體雪旺細胞來源困難且不容易增殖。②藥物治療因素：給與預防性抗生素、對癥治療，抑制創傷后局部組織炎癥反應，避免感染。術后應用1w血管活性藥物，改善損傷局部血運，促進損傷神經恢復。通過血管活性藥物使用，改善周圍神經損傷處局部組織血液循環和微循環，進而改善損傷處周圍神經營養血管血供。改善神經內環境、自身代謝，促進損傷恢復。③手術因素:手術治療，急診手術修復，神經外膜、束膜吻合術，原位縫合。神經缺損小于2cm，避免神經內環境干擾。術中應用神經鞘管、神經套接管，對促進周圍神經功能恢復具有重要作用。④營養因素：提供生理需要量，維持機體新陳代謝。 鋅是創傷修復的必需物質，參與機體代謝，維護免疫功能的基礎。鈣能降低神經興奮性和毛細血管、細胞膜的通透性，防止滲出、控制水腫、炎癥。避免營養因素致患者損傷的傷口出現愈合不良。⑤其它因素：傷口處理： 局部組織損傷瘢痕形成壓迫神經，愈后不良，需二期手術，神經減壓松解術。手術治療，注意傷口內引流。固定療法：術后石膏托制動，避免肌腱損傷恢復不良；減輕機械因素刺激所致損傷處組織炎癥反應。防治功能障礙，康復治療：針灸、手法治療、物理療法，疏通經絡，促進血液循環。開放性正中神經損傷治療原則：不論是完全斷裂，還是部分斷裂，都應及時修復，除非全身狀況或局部條件不容許時，可以留待后期修復。

為了達到治療目的，周圍神經損傷，臨床治療，應分析相關治療因素，手術治療是關鍵，采取綜合治療，是有效方法，能提高療效。展望組織工程化研究神經干細胞、雪旺細胞增殖修復神經損傷有突破性進展。

編輯/孫杰