30例患者正中神經(jīng)損傷綜合治療的臨床分析

摘要：目的通過(guò)30例腕部開(kāi)放傷，開(kāi)放性正中神經(jīng)損傷斷裂，臨床分析綜合治療神經(jīng)損傷再生修復(fù)的相關(guān)因素，提高療效。方法男18例、女12例，切割傷，擠壓傷，穿刺傷，均為開(kāi)放性正中神經(jīng)斷裂，部分?jǐn)嗔?0例，合并肌腱損傷14例，合并血管損傷 15例，急診行清創(chuàng)術(shù)，神經(jīng)外膜、束膜修復(fù)術(shù)，神經(jīng)原位縫合，術(shù)后石膏托制動(dòng)，保持神經(jīng)松馳位4w。給于預(yù)防性抗生素、對(duì)癥治療10~14d。合并血管損傷應(yīng)用1w血管活性藥物，改善局部血運(yùn)。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療1~3個(gè)月，隨訪3~6個(gè)月。結(jié)果神經(jīng)損傷斷裂，經(jīng)手術(shù)修復(fù)，臨床綜合治療，隨訪觀察療效，優(yōu)良率93.33%。有2例行神經(jīng)減壓松解術(shù)，術(shù)中見(jiàn)外膜損傷處修復(fù)，組織相連，組織滲血，無(wú)神經(jīng)瘤。結(jié)論神經(jīng)損傷斷裂，綜合治療，分析神經(jīng)損傷再生修復(fù)的相關(guān)因素。自身因素、手術(shù)因素、藥物治療因素、其它因素。為達(dá)到治療目的，臨床治療應(yīng)分析相關(guān)因素，手術(shù)治療是關(guān)鍵，采取綜合治療，是有效方法，能提高療效。

關(guān)鍵詞：正中神經(jīng)；損傷；綜合治療；臨床分析周圍神經(jīng)損傷臨床常見(jiàn)，有解剖性原因、損傷性原因。臨床表現(xiàn)：感覺(jué)功能障礙、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙。因組織、解剖、形態(tài)特殊，治療中出現(xiàn)功能障礙影響生活質(zhì)量，為臨床外科發(fā)展重點(diǎn)方向。應(yīng)用顯微外科技術(shù)，獲得精細(xì)的專科修復(fù)，能提高周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的質(zhì)量。提高現(xiàn)有治療技術(shù)解決神經(jīng)損傷功能障礙是迫切需要解決的問(wèn)題。上肢肌肉由臂叢神經(jīng)支配，正中神經(jīng)是臂叢神經(jīng)終末支，屬于周圍神經(jīng)。本文對(duì)我院2010~2013年30例患者正中神經(jīng)損傷的患者臨床治療情況作總結(jié)。臨床治療、分析損傷修復(fù)的相關(guān)因素，介紹如下。

1臨床資料

男18例、女12例，切割傷，擠壓傷，穿刺傷，均為開(kāi)放性正中神經(jīng)斷裂，部分?jǐn)嗔?0例，合并肌腱損傷14例，合并血管損傷15例，急診行清創(chuàng)術(shù)，神經(jīng)外膜、束膜修復(fù)術(shù)，神經(jīng)原位縫合。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)引流48h，10~14d拆線。石膏托制動(dòng)，保持神經(jīng)松弛位4w。給予預(yù)防性抗生素、對(duì)癥治療10~14d。合并血管損傷應(yīng)用1w血管活性藥物，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療1~3個(gè)月。術(shù)后4w拆石膏托，給予康復(fù)治療。綜合治療，隨訪3~6個(gè)月。

2結(jié)果

2.1正中神經(jīng)修復(fù)后功能評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)12例，良10例，可2例，差0例。屈腕肌力、屈指、拇對(duì)掌、感覺(jué)情況評(píng)分。優(yōu)良率93.33%。有2例行神經(jīng)減壓松解術(shù)，術(shù)中見(jiàn)外膜損傷處修復(fù)相連，組織滲血，無(wú)神經(jīng)瘤。

2.2周圍神經(jīng)顯微結(jié)構(gòu)周圍神經(jīng)由脊神經(jīng)和自主神經(jīng)組成。神經(jīng)元是組成神經(jīng)系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)和功能單位。有感受刺激和傳導(dǎo)興奮的能力。四肢的周圍神經(jīng)多數(shù)是混和神經(jīng)，含運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維。神經(jīng)干由神經(jīng)纖維、支持組織及營(yíng)養(yǎng)血管組成。神經(jīng)纖維由軸索、髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜組成。支持組織包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜組成。營(yíng)養(yǎng)血管包括節(jié)段性外部血供、內(nèi)部縱行血供。人類周圍神經(jīng)的橫切面上，神經(jīng)外膜可占30%~70%。神經(jīng)外膜內(nèi)有膠原纖維、成纖維細(xì)胞，也含有淋巴管和血管。神經(jīng)纖維由軸突及其外面鞘狀結(jié)構(gòu)組成。周圍神經(jīng)系統(tǒng)的鞘狀結(jié)構(gòu)則由雪旺細(xì)胞形成。

2.3周圍神經(jīng)系統(tǒng)的主要功能對(duì)信息的處理；決定對(duì)刺激的反應(yīng)；接受刺激，產(chǎn)生刺激；控制器官的活動(dòng)。

3討論

3.1病理生理周圍神經(jīng)損傷常見(jiàn)的是華勒退行性反應(yīng)，離斷遠(yuǎn)段的神經(jīng)纖維發(fā)生一系列變性改變。周圍神經(jīng)纖維的斷裂傷，是一個(gè)完整的神經(jīng)細(xì)胞的損傷。神經(jīng)纖維連續(xù)性的中斷導(dǎo)致神經(jīng)原和其支配的靶器官的沖動(dòng)和物質(zhì)交換的中斷，影響到神經(jīng)元的生存和功能維持。包括周圍神經(jīng)纖維損傷與周圍神經(jīng)結(jié)締組織、支持結(jié)構(gòu)的損傷二部分。周圍神經(jīng)纖維損傷分二個(gè)類型①神經(jīng)損傷部位無(wú)軸突的連續(xù)性中斷；②軸突斷裂伴有不同程度的神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷。周圍神經(jīng)結(jié)締組織、支持結(jié)構(gòu)的損傷反應(yīng)涉及神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)外膜以及周圍結(jié)締組織的損傷、斷裂、破壞、增生和神經(jīng)內(nèi)血管系統(tǒng)的變化。周圍神經(jīng)損傷，雪旺細(xì)胞增生形成Bungner帶，同時(shí)分泌促神經(jīng)生長(zhǎng)的因子，引導(dǎo)和促進(jìn)軸突的生長(zhǎng)[1]。雪旺細(xì)胞上還存在細(xì)胞外基質(zhì)的受體，可與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用。自體雪旺細(xì)胞來(lái)源困難且不容易增殖。

3.2神經(jīng)松解術(shù)適應(yīng)證①不完全的神經(jīng)損傷，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)均有不同程度的恢復(fù)，但恢復(fù)速度緩慢，甚至到一定程度后無(wú)再恢復(fù)的跡象；②神經(jīng)周圍瘢痕的壓迫，逐漸出現(xiàn)肌力減弱、感覺(jué)障礙；③各種卡壓綜合征，在解除壓迫因素同時(shí)，如有必要應(yīng)行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。④藥物注射性神經(jīng)損傷。藥物注射到神經(jīng)干上，使神經(jīng)干內(nèi)瘢痕形成，軸突變性，神經(jīng)束粘連。

4結(jié)論

正中神經(jīng)接受C5~8及T1神經(jīng)纖維，在腕部正中神經(jīng)位置較淺，位于掌長(zhǎng)肌與撓側(cè)腕屈肌之間，通過(guò)腕橫韌帶下方進(jìn)入手掌；前臂中下段至腕管水平，自然分束較明確，神經(jīng)分支少，神經(jīng)恢復(fù)較理想。正中神經(jīng)損傷的診斷:①外傷史；②撓側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)障礙；③拇對(duì)掌功能受限，不能掌側(cè)外展以完成對(duì)掌及對(duì)指。

4.1周圍神經(jīng)損傷斷端縫合修復(fù)神經(jīng)縫合端有再生愈合過(guò)程，再生的神經(jīng)纖維到達(dá)終末結(jié)構(gòu)也有一個(gè)生長(zhǎng)成熟過(guò)程。（從神經(jīng)修復(fù)到恢復(fù)功能計(jì)算，平均每天生長(zhǎng)速度按1~2mm計(jì)算)。

4.2影響周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)的因素?fù)p傷程度、損傷神經(jīng)、患者年齡、損傷部位、受傷時(shí)間、神經(jīng)殘端的處理、縫合張力、縫合方法[2]。

4.3周圍神經(jīng)損傷，再生修復(fù)的相關(guān)因素①自身因素：神經(jīng)損傷后，受損局部會(huì)釋放一系列內(nèi)源性因子促進(jìn)再生。包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族、軸突生長(zhǎng)促進(jìn)因子、作用于雪旺細(xì)胞的因子等。自體雪旺細(xì)胞來(lái)源困難且不容易增殖。②藥物治療因素：給與預(yù)防性抗生素、對(duì)癥治療，抑制創(chuàng)傷后局部組織炎癥反應(yīng)，避免感染。術(shù)后應(yīng)用1w血管活性藥物，改善損傷局部血運(yùn)，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)。通過(guò)血管活性藥物使用，改善周圍神經(jīng)損傷處局部組織血液循環(huán)和微循環(huán)，進(jìn)而改善損傷處周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血供。改善神經(jīng)內(nèi)環(huán)境、自身代謝，促進(jìn)損傷恢復(fù)。③手術(shù)因素:手術(shù)治療，急診手術(shù)修復(fù)，神經(jīng)外膜、束膜吻合術(shù)，原位縫合。神經(jīng)缺損小于2cm，避免神經(jīng)內(nèi)環(huán)境干擾。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)鞘管、神經(jīng)套接管，對(duì)促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。④營(yíng)養(yǎng)因素：提供生理需要量，維持機(jī)體新陳代謝。 鋅是創(chuàng)傷修復(fù)的必需物質(zhì)，參與機(jī)體代謝，維護(hù)免疫功能的基礎(chǔ)。鈣能降低神經(jīng)興奮性和毛細(xì)血管、細(xì)胞膜的通透性，防止?jié)B出、控制水腫、炎癥。避免營(yíng)養(yǎng)因素致患者損傷的傷口出現(xiàn)愈合不良。⑤其它因素：傷口處理： 局部組織損傷瘢痕形成壓迫神經(jīng)，愈后不良，需二期手術(shù)，神經(jīng)減壓松解術(shù)。手術(shù)治療，注意傷口內(nèi)引流。固定療法：術(shù)后石膏托制動(dòng)，避免肌腱損傷恢復(fù)不良；減輕機(jī)械因素刺激所致?lián)p傷處組織炎癥反應(yīng)。防治功能障礙，康復(fù)治療：針灸、手法治療、物理療法，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)。開(kāi)放性正中神經(jīng)損傷治療原則：不論是完全斷裂，還是部分?jǐn)嗔眩紤?yīng)及時(shí)修復(fù)，除非全身狀況或局部條件不容許時(shí)，可以留待后期修復(fù)。

為了達(dá)到治療目的，周圍神經(jīng)損傷，臨床治療，應(yīng)分析相關(guān)治療因素，手術(shù)治療是關(guān)鍵，采取綜合治療，是有效方法，能提高療效。展望組織工程化研究神經(jīng)干細(xì)胞、雪旺細(xì)胞增殖修復(fù)神經(jīng)損傷有突破性進(jìn)展。

編輯/孫杰