靜脈泵入血管活性藥物致局部皮膚壞死的教訓(xùn)

在臨床搶救過程中，為了維持患者的血壓，往往會應(yīng)用血管活性藥物（Vascular active drugs）。血管活性藥物通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善循環(huán)血液灌注而達(dá)到抗休克的目的[1]。臨床應(yīng)用血管活性藥物的過程中，我們發(fā)現(xiàn)它不僅可刺激靜脈引起靜脈炎而且外滲可引起皮下組織壞死。

1臨床資料

有1例女性患者， 80歲，腦部出血，腎功能不全導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，入院時神志不清，大小便失禁，呼吸微弱，血壓92/60。轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行生命體征的監(jiān)測以及CRRT治療。因血壓較低遵醫(yī)囑在左足背行靜脈穿刺，輸入升壓藥，其濃度為去甲腎上腺素10mg加入0.9%生理鹽水50ml內(nèi)持續(xù)泵入，維持血壓正常水平。下午交接班時發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹，針眼周圍紅腫，即刻拔針，將升壓藥接至鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管滴入，局部硫酸鎂濕敷，效果佳，晚上自針眼以上出現(xiàn)一條沿靜脈走行的紫紅色皮膚。

針對以上病例發(fā)生后，我科組織學(xué)習(xí)討論，討論如下：

多巴胺，去甲腎上腺素這類血管活性藥物是臨床危重患者常用的藥物，用藥劑量必須精確，使用時從低濃度、低速度開始。雖然這類藥物在說明書中提及有引起靜脈炎及外滲導(dǎo)致皮下壞死的副作用。但是此患者左足背的靜脈在搶救過程中一直為靜脈泵入升壓藥的唯一通路，其他藥液如：甘露醇是由鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管輸入體內(nèi)的，這就排除了其他藥液對局部組織的影響，說明了血管活性藥物外滲引起了皮下組織壞死[2]。通過以上討論分析，我們在臨床應(yīng)用血管活性藥物時應(yīng)慎重。

2血管活性藥物外滲的處理

對于血管活性藥物外滲的處理，應(yīng)根據(jù)不同情況給予對應(yīng)處理。對于局部腫脹不明顯，但發(fā)紅，蒼白，疼痛明顯患者，必須立即更換注射部位，局部可用50%硫酸鎂濕敷；對于大范圍外滲，在四肢，應(yīng)局部制動抬高患肢，用50%硫酸鎂濕敷配合治療，局部封閉。亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管的藥物多巴胺，去甲腎上腺素等外滲可用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松濕敷；對于藥液外滲引起局部水皰，小水皰，未破的盡量不要刺破，可用碘伏外涂，水皰大的碘伏消毒后用無菌注射器抽出滲出液，再用碘伏外涂，外敷。

3 討論

血管活性藥物是內(nèi)科常用藥物，包括擴(kuò)張血管藥物和收縮血管藥物，給藥方式以微量泵持續(xù)為主，血管活性藥物在危重患者的救治過程中起到舉足輕重的作用[3]，但同時也易誘發(fā)血管活性藥物風(fēng)險事件，其原因很多，大體可分為藥物因素和護(hù)理因素兩類。

從藥物層面分析：收縮血管類藥物常用于上消化道出血、咯血類止血治療，但如果應(yīng)用不當(dāng)則可導(dǎo)致血壓升高、心律失常、內(nèi)臟缺血壓，藥物外滲則可導(dǎo)致局部組織壞死。擴(kuò)血管類藥物則通過擴(kuò)張動靜脈、或毛細(xì)血管，達(dá)到減輕心臟負(fù)荷、改善微循環(huán)的作用，但應(yīng)用不當(dāng)就會誘發(fā)低血癥[4]。不論是收縮血管還是擴(kuò)張血管類藥物，微量泵推注速度大約為5ml/kg，易出現(xiàn)血液回流現(xiàn)象，則會導(dǎo)致體內(nèi)血管活性藥物突然增多[5]，若此時推注的為收縮血管類藥物，則可能導(dǎo)致血壓增高、心率加快、甚至死亡；若此時推注的為擴(kuò)張血管類藥物，可能會誘發(fā)血壓下降、休克甚至死亡[6]。

從護(hù)理層面分析：在輸液護(hù)理過程中，護(hù)士護(hù)理風(fēng)險意識淡薄，沒有仔細(xì)向患者說明用藥過程中的注意事項，沒有及時巡視、或者巡視時沒有仔細(xì)觀察患者局部反應(yīng)，都可能導(dǎo)致藥液處滲[7]，同時發(fā)現(xiàn)藥物外滲采取不正確的的方式也可能造成嚴(yán)重不良后果。

作為ICU的護(hù)士，在輸液護(hù)理過程中，必須加強(qiáng)風(fēng)險管理意識教育，強(qiáng)化風(fēng)險意識，確保護(hù)理安全；在預(yù)防藥物外滲時，可選擇粗而直的靜脈且易固定部位進(jìn)行穿刺，同時應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺，減少對血管的刺激，以預(yù)防藥液外滲[8]；在巡視時，應(yīng)仔細(xì)觀察穿刺部位有無腫脹，詢問患者局部有無疼痛不適感、以便盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，則應(yīng)立即更換穿刺處，同時對腫脹部位進(jìn)行消腫處理。

加強(qiáng)靜脈控速藥物標(biāo)識管理，一般情況下，心內(nèi)科患者常會同時應(yīng)用血管活性藥物以及抗生素，應(yīng)采用醒目標(biāo)識，王玉梅[9]認(rèn)為可制作紅底黃字標(biāo)識，可以起到警示作用；在護(hù)理管理過程中，由于不同患者對血管類藥物敏感性不同，應(yīng)充分履行告知義務(wù)，告訴患者輸液過程中盡可能不要隨意做較大動作，同時積極加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；護(hù)理藥理知識掌握程度在一定程度上決定了護(hù)理用藥風(fēng)險意識的強(qiáng)弱[10]，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理血管活性類藥物知識的學(xué)習(xí)，掌握血管活性類藥物性質(zhì)、作用與不良反應(yīng)，確保將藥物精確，安全，有效定量的注射到患者的體內(nèi)。

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