老年性糖尿病的合理用藥

老年性糖尿病亦指老年人糖尿病，是指年齡≥60歲（西方≥65歲）的糖尿病患者。老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者[1]。前者幾乎均為2型糖尿病；而后者多數為2型糖尿病，但也包括極少數1型糖尿病患者。老年性糖尿病具有患病率高、癥狀不典型、.易出現低血糖反映、常出現嚴重的并發癥及對治療的依從性差等臨床表現。如不及時診治，將嚴重威脅老年患者的生活質量乃至生命[2]。筆者從事社區慢性病管理多年，有較為豐富的老年人糖尿病用藥經驗，先將用藥經驗分析如下。

1老年性糖尿病的治療原則

1.1 避免低血糖發生 美國糖尿病學會指出，對于老年性糖尿病的治療須個體化，以免低血糖的發生[3]。中國糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目標應適當放寬，空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L即可[4]。因此，老年糖尿病患者血糖的控制標準應適當放寬。

1.2 注意老年人的生理特征 老年人具有以下特點：①基礎代謝率低，活動量及熱量消耗相對減少，因此對于肥胖患者，更應限制熱量攝入。②消化吸收能力差。③通常合并其他疾病（如腎病、高血脂、高血壓等）。④部分患者存在營養不良。因此老年性糖尿病的治療還應注意飲食治療或運動干預。

1.3慎重選擇降糖藥 應用口服降糖藥，須注意以下幾點：①考慮藥物安全性：如避免首選作用強且持續時間長的降糖藥（如格列本脲等）。②治療合并癥和并發癥 老年糖尿病患者在控制血糖的同時應進行降壓和調脂治療，提倡小劑量阿司匹林抗栓，同時治療合并的心腦血管、神經、腎臟和視網膜病變，提高生活質量，延長壽命。

2 西藥的應用

2.1口服降糖藥 ①磺脲類：刺激胰島素分泌，提高外周組織對胰島素的敏感性，減少肝糖輸出。首選于非肥胖伴胰島素分泌第一時相欠缺者，或胰島素1、2時相分泌不佳者。本類藥物作用于β細胞的ATP敏感性鉀通道，直接刺激胰島β細胞分泌胰島素，降糖作用強，平均使HbAc下降1%～5%。代表性藥物有：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列齊特等。②餐時血糖調節劑：有瑞格列奈，那格列奈。作用于β細胞的ATP敏感性鉀通道，但結合點與磺脲類不同，主要作用于胰島素分泌第一時相。最大特點是可能模仿胰島素生理性分泌，起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖風險。現已證明餐后高血糖比空腹血糖更易誘發老年糖尿患者的血管并發癥，因此該類藥物對老年糖尿患者有益。且可減輕胰島素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰島素快速分泌，起效快，作用時間短。進餐時服藥，不進餐則不服藥，特別適用于飲食不規律者；低血糖的發生率較磺脲類低；經肝代謝，極少從腎排泄，適用于腎功能不全者，但肝病時減量。③α-糖苷酶抑制劑：主要藥物有阿卡波糖，其主要抑制小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延遲和減少腸道對淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特點是降糖效果緩和，降低餐后血糖獨到，單用不引起低血糖，長期使用不刺激胰島素分泌，對糖耐量異常及餐后血糖控制不好的患者，尤其有效；但對進食較少及進食速度快的人效果欠佳。但可致腸功能紊亂，肝功不良者禁用。α-糖苷酶抑制劑極少吸收入血，不損害肝功能，但避免腸道有病變者使用。④雙胍類：特別適宜于飲食控制效果不佳，高激胰島血癥、激胰島抵抗和體型肥胖的2 型糖尿患者。可單用，也可同磺脲類合用。不出現低血糖反應，適宜老年患者或輕度2型老年患者。⑤噻唑烷二酮類：吡格列酮，羅格列酮，是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感性，改善代謝。特點是顯著改善胰島素抵抗，作用持久，長期用效果好，且無低血糖危險。但該類藥物起效慢，需2w才開始改善血脂，降低游離脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年齡、種族、吸煙、飲酒的影響。不良反應是增加體重和血容量，心衰者禁用。

2.2注射用降糖藥及其制劑 ①胰島素：對于1型糖尿病患者、病程長的患者、早期強化治療的患者、伴有嚴重疾病的患者、糖尿病孕婦及胰腺嚴重損害的患者必須使用胰島素治療。②各類胰島素制劑：有超短效胰島素，其是人胰島素類似物，是基因重組生產，15 min即能起效，30~45 min達峰值，持續時間為2~4 h。短效胰島素是最常用的一種普通胰島素，皮下注射后的起效時間為20~30 min，作用高峰為2~4 h，持續時間6~8 h。中效胰島素又名低精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時間為1.5~4 h，作用高峰為4~12 h，持續時間約14~20 h。長效胰島素也叫精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時間3~4 h，作用高峰14~20 h，持續時間24~36 h。另外還有長效胰島素類似物-甘精胰島素。

3中藥的應用

根據老年性糖尿病的臨床特征及發病年齡，中醫認為本病的基本病機是臟腑功能衰退，治療上就應以健脾益氣、補腎攝精、調補陰陽為主治其本，兼以清熱、利濕、活血、熄風為輔而治標，最終達到標本兼治的目的。老年糖尿病以本虛為基礎，以脾腎雙虧為主要病機。所以在治療上，在立足健脾益氣的同時，不忘適當應用補腎藥。而健脾補腎中藥多有增加抵抗力、提高免疫力的作用，如枸杞、山萸肉、生地黃、補骨脂、桑寄生、杜仲、菟絲子、炒山藥等。常用的方藥有六味地黃湯、麥味地黃湯、左歸飲、右歸飲、玉液湯、玉泉散等。以上方劑皆有補腎益氣，活血養陰之功。常見的中成藥有六味地黃丸、麥味地黃丸、金匱腎氣丸、玉泉丸、甘露消渴膠囊、降糖甲片、降糖舒、消渴丸、消渴平等。

4結論

綜上所述，由于老年糖尿病患者常伴隨有其他臟器的嚴重并發癥，因此安全合理的用藥十分關鍵。除上述合理用藥經驗以外，還應積極防止其合并癥，同時也需注重飲食及運動治療。

參考文獻：

[1]劉曉輝.金芪降糖片聯合非藥物干預老年糖尿病前期115例[J].中國老年學雜志，2013，33(10):2403-2405.

[2]楊文英.糖尿病和糖尿病前期的診斷[J].中華內分泌代謝雜志，2005，2l(4):4-8.

[3]郭錫明，陳建榮.社區干預對糖尿病治療依從性和療效的作用[J].實用全科醫學，2006，4(4):469-470.

[4]中國老年學學會老年醫學會老年內分泌代謝專業委員會，老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識(2013年版)[J].中華內科雜志，2014，53(3):243-251.

編輯/肖慧