老年性糖尿病的合理用藥

老年性糖尿病亦指老年人糖尿病，是指年齡≥60歲（西方≥65歲）的糖尿病患者。老年糖尿病按其發(fā)病時(shí)間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續(xù)至老年期者[1]。前者幾乎均為2型糖尿病；而后者多數(shù)為2型糖尿病，但也包括極少數(shù)1型糖尿病患者。老年性糖尿病具有患病率高、癥狀不典型、.易出現(xiàn)低血糖反映、常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及對(duì)治療的依從性差等臨床表現(xiàn)。如不及時(shí)診治，將嚴(yán)重威脅老年患者的生活質(zhì)量乃至生命[2]。筆者從事社區(qū)慢性病管理多年，有較為豐富的老年人糖尿病用藥經(jīng)驗(yàn)，先將用藥經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1老年性糖尿病的治療原則

1.1 避免低血糖發(fā)生 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指出，對(duì)于老年性糖尿病的治療須個(gè)體化，以免低血糖的發(fā)生[3]。中國(guó)糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L即可[4]。因此，老年糖尿病患者血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬。

1.2 注意老年人的生理特征 老年人具有以下特點(diǎn)：①基礎(chǔ)代謝率低，活動(dòng)量及熱量消耗相對(duì)減少，因此對(duì)于肥胖患者，更應(yīng)限制熱量攝入。②消化吸收能力差。③通常合并其他疾病（如腎病、高血脂、高血壓等）。④部分患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。因此老年性糖尿病的治療還應(yīng)注意飲食治療或運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.3慎重選擇降糖藥 應(yīng)用口服降糖藥，須注意以下幾點(diǎn)：①考慮藥物安全性：如避免首選作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥（如格列本脲等）。②治療合并癥和并發(fā)癥 老年糖尿病患者在控制血糖的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行降壓和調(diào)脂治療，提倡小劑量阿司匹林抗栓，同時(shí)治療合并的心腦血管、神經(jīng)、腎臟和視網(wǎng)膜病變，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

2 西藥的應(yīng)用

2.1口服降糖藥 ①磺脲類：刺激胰島素分泌，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，減少肝糖輸出。首選于非肥胖伴胰島素分泌第一時(shí)相欠缺者，或胰島素1、2時(shí)相分泌不佳者。本類藥物作用于β細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道，直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖作用強(qiáng)，平均使HbAc下降1%～5%。代表性藥物有：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列齊特等。②餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：有瑞格列奈，那格列奈。作用于β細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道，但結(jié)合點(diǎn)與磺脲類不同，主要作用于胰島素分泌第一時(shí)相。最大特點(diǎn)是可能模仿胰島素生理性分泌，起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)已證明餐后高血糖比空腹血糖更易誘發(fā)老年糖尿患者的血管并發(fā)癥，因此該類藥物對(duì)老年糖尿患者有益。且可減輕胰島素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰島素快速分泌，起效快，作用時(shí)間短。進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐則不服藥，特別適用于飲食不規(guī)律者；低血糖的發(fā)生率較磺脲類低；經(jīng)肝代謝，極少?gòu)哪I排泄，適用于腎功能不全者，但肝病時(shí)減量。③α-糖苷酶抑制劑：主要藥物有阿卡波糖，其主要抑制小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延遲和減少腸道對(duì)淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特點(diǎn)是降糖效果緩和，降低餐后血糖獨(dú)到，單用不引起低血糖，長(zhǎng)期使用不刺激胰島素分泌，對(duì)糖耐量異常及餐后血糖控制不好的患者，尤其有效；但對(duì)進(jìn)食較少及進(jìn)食速度快的人效果欠佳。但可致腸功能紊亂，肝功不良者禁用。α-糖苷酶抑制劑極少吸收入血，不損害肝功能，但避免腸道有病變者使用。④雙胍類：特別適宜于飲食控制效果不佳，高激胰島血癥、激胰島抵抗和體型肥胖的2 型糖尿患者。可單用，也可同磺脲類合用。不出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，適宜老年患者或輕度2型老年患者。⑤噻唑烷二酮類：吡格列酮，羅格列酮，是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感性，改善代謝。特點(diǎn)是顯著改善胰島素抵抗，作用持久，長(zhǎng)期用效果好，且無低血糖危險(xiǎn)。但該類藥物起效慢，需2w才開始改善血脂，降低游離脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年齡、種族、吸煙、飲酒的影響。不良反應(yīng)是增加體重和血容量，心衰者禁用。

2.2注射用降糖藥及其制劑 ①胰島素：對(duì)于1型糖尿病患者、病程長(zhǎng)的患者、早期強(qiáng)化治療的患者、伴有嚴(yán)重疾病的患者、糖尿病孕婦及胰腺嚴(yán)重?fù)p害的患者必須使用胰島素治療。②各類胰島素制劑：有超短效胰島素，其是人胰島素類似物，是基因重組生產(chǎn)，15 min即能起效，30~45 min達(dá)峰值，持續(xù)時(shí)間為2~4 h。短效胰島素是最常用的一種普通胰島素，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30 min，作用高峰為2~4 h，持續(xù)時(shí)間6~8 h。中效胰島素又名低精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4 h，作用高峰為4~12 h，持續(xù)時(shí)間約14~20 h。長(zhǎng)效胰島素也叫精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時(shí)間3~4 h，作用高峰14~20 h，持續(xù)時(shí)間24~36 h。另外還有長(zhǎng)效胰島素類似物-甘精胰島素。

3中藥的應(yīng)用

根據(jù)老年性糖尿病的臨床特征及發(fā)病年齡，中醫(yī)認(rèn)為本病的基本病機(jī)是臟腑功能衰退，治療上就應(yīng)以健脾益氣、補(bǔ)腎攝精、調(diào)補(bǔ)陰陽為主治其本，兼以清熱、利濕、活血、熄風(fēng)為輔而治標(biāo)，最終達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。老年糖尿病以本虛為基礎(chǔ)，以脾腎雙虧為主要病機(jī)。所以在治療上，在立足健脾益氣的同時(shí)，不忘適當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)腎藥。而健脾補(bǔ)腎中藥多有增加抵抗力、提高免疫力的作用，如枸杞、山萸肉、生地黃、補(bǔ)骨脂、桑寄生、杜仲、菟絲子、炒山藥等。常用的方藥有六味地黃湯、麥味地黃湯、左歸飲、右歸飲、玉液湯、玉泉散等。以上方劑皆有補(bǔ)腎益氣，活血養(yǎng)陰之功。常見的中成藥有六味地黃丸、麥味地黃丸、金匱腎氣丸、玉泉丸、甘露消渴膠囊、降糖甲片、降糖舒、消渴丸、消渴平等。

4結(jié)論

綜上所述，由于老年糖尿病患者常伴隨有其他臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此安全合理的用藥十分關(guān)鍵。除上述合理用藥經(jīng)驗(yàn)以外，還應(yīng)積極防止其合并癥，同時(shí)也需注重飲食及運(yùn)動(dòng)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉曉輝.金芪降糖片聯(lián)合非藥物干預(yù)老年糖尿病前期115例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(10):2403-2405.

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[3]郭錫明，陳建榮.社區(qū)干預(yù)對(duì)糖尿病治療依從性和療效的作用[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(4):469-470.

[4]中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)，老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識(shí)(2013年版)[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(3):243-251.

編輯/肖慧