許芝銀教授分期治療橋本氏甲狀腺炎經驗

自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmune thyroiditis，AT），或稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，1912年由日本橋本策首先報道4個病例臨床表現：甲狀腺呈彌漫性淋巴細胞浸潤，纖維化，間質萎縮及腺泡細胞的嗜酸性改變，故又稱橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto' Thyroiditis， HT），是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，近年來發病率成逐漸增多的趨勢。目前治療AT主要采取甲狀腺激素替代療法、免疫療法、手術治療等[1]。這些方法療效肯定，但其副作用大且復發率高。中醫藥治療該病具有明顯的優勢，可減少激素用量或避免使用，療效穩定。

許芝銀教授行醫50余載，尤其擅長甲狀腺疾病的中醫藥治療，對橋本氏甲狀腺炎的治療有其獨特的見解。筆者有幸跟師抄方，受益頗多。許芝銀教授根據自己多年臨床經驗，總結出本病初期多由情志內傷，肝氣郁結，臟腑功能失調，導致氣滯痰凝壅結于頸前；中期多因病久引起血脈瘀阻，氣滯、痰凝、血瘀三者合而為患；后期多因病程遷延，耗傷正氣，脾腎虧虛，出現虛寒見證。部分病例可見痰氣郁結化火，火熱傷陰，最終導致陰虛火旺的病理變化。本病初起多實，病久則由實致虛，而成虛實夾雜之證。許芝銀教授根據不同及疾病的分期及見證，處方用藥。

1分期辨治

1.1早期早期多伴甲亢癥狀。癥見：神疲氣短，面色少華，怕熱多汗，頸前腫脹，胸悶心慌，焦慮不安，失眠多夢，善饑，舌紅，苔薄白，脈細弦或細數。查體見甲狀腺彌漫性腫大，質地中等或韌，或有結節隨吞咽上下移動。甲狀腺功能檢查可見T3、T4升高，TSH下降，TGAb或TMAb滴度升高。此期病程較短，多為一過性。辨證屬情志內傷，肝氣郁結，郁熱傷陰。治擬清熱養陰，疏肝理氣。方選柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣，化痰消腫。藥用柴胡、郁金、青皮、陳皮、白芍、當歸、法半夏、茯苓、甘草。方中柴胡、郁金、青皮可疏肝理氣解郁，法半夏、茯苓、陳皮健脾祛痰散結，當歸、白芍柔肝養血，甘草調和諸藥。肝郁火旺者可加黃芩、夏枯草疏肝清熱散結，生地、丹皮清熱涼血。

1.2中期一般在短暫的甲亢期之后即迅速轉入此期，還有部分患者未經早期而直接進入此期。癥見：頸前腫塊，經久未消，伴胸悶，納差，舌有紫氣或瘀斑，苔薄白或白膩，脈弦或澀。查體見甲狀腺腫大、質地堅韌，可伴有疼痛且部位固定，有時疼痛可向下頜角或頸部放射，胸悶心慌，易勞累，喜太息，舌苔薄白膩，脈滑或澀。甲狀腺功能檢查可見T3、T4、TSH基本正常，或T3、T4略有下降，TSH略有升高，TGAb或TMAb滴度升高。辨證屬經絡阻滯，瘀痰互結。治擬行氣化痰，活血化瘀。方選桃紅四物湯合二陳湯加減。藥用:桃仁、紅花、丹皮、赤芍、片姜黃、郁金、青皮、陳皮、法半夏、茯苓、山慈菇、皂角刺等。方中桃仁、紅花活血祛瘀，郁金、片姜黃活血行氣，丹皮、赤芍涼血活血散瘀，青陳皮、法半夏、茯苓理氣燥濕化痰，山慈菇、皂角刺活血消癰散結。

1.3后期臨床最多見。癥見：全身乏力，精神萎靡，面色少華，畏寒肢冷，表情淡漠，少氣懶言，納呆腹滿，或面目浮腫，腰膝酸軟，小便清長，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細。查體甲狀腺彌漫性或結節性腫大，質地堅韌或硬，可伴有疼痛。甲狀腺功能檢查可見TGAb、TMAb升高，TSH升高，T3、T4降低。辨證屬脾腎陽虛。治擬溫補脾腎，軟堅散結。方選陽和湯加減。藥用:炙麻黃、桂枝、鹿角片、熟地黃、干姜、白芥子、肉桂、甘草、防己、丹參、仙茅、仙靈脾、海藻、夏枯草等。方中麻黃、桂枝溫陽散寒，鹿角片、附片補腎助陽，白芥子、制南星化痰散結消腫，黨參、黃芪補氣益氣升陽，熟地、當歸溫補營血，丹皮、丹參、赤芍活血祛瘀，法半夏、茯苓、陳皮理氣燥濕化痰，甘草調和諸藥。

2典型病案

患者張某，女，46歲，2013年6月7日初診。主訴：頸部腫大伴畏寒乏力4個月。甲狀腺腫塊細針穿刺細胞學檢查示橋本氏甲狀腺炎。一直服用左旋甲狀腺素片（50ug/d）治療，效果一般。查體：雙甲狀腺中度腫大，質如橡皮，有彈性，未捫及結節。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。甲狀腺功能檢查示：T3、T4輕度降低、TSH升高，TGAb、TMAb明顯升高。中醫診斷：癭病，西醫診斷：橋本氏甲狀腺炎。證屬脾腎陽虛，治以溫陽散寒，方選陽和湯加減：當歸10g，熟地黃10g，鹿角片10g，肉桂5g，白芥子10g，牡丹皮10g，赤芍10g，茯苓10g，甘草10g，半夏10g，陳皮10g，黨參10g，黃芪10g，白術10g。連服14劑后，于2013年6月21日復診，甲狀腺硬腫同前，畏寒、乏力癥狀明顯改善，余無明顯不適，原方加制附片5g、桂枝5g，14劑繼服。2013年7月5日三診時復查甲功示T3、T4、TSH基本正常，TGAb、TMAb較前下降，原方繼服28 劑，同時停用左旋甲狀腺素片。2011 年8 月2日復診，甲狀腺硬腫緩解，復查甲功T3、T4、TSH、TGAb、TMAb 均恢復正常范圍，臨床治愈，同時復查肝腎功能正常。按語：此患者初診一派虛寒之象，許師經驗方選陽和湯加減。治療過程中加用制附片、桂枝，加強溫陽之功，收效明顯。許師同樣注意長期服用中藥的肝腎損害的發生，療程中定期復查肝腎功能，保證療程安全。

3討論

許教授認為，中醫藥在治療橋本氏甲狀腺炎具有較大的優勢。不同于西醫對于本病單純的對癥治療，中醫藥治療本病體現著\"標本同治\"的中醫特色，根據不同的疾病分期，運用辨證論治的方法，臨床效果確切。但臨床上后期患者多見，兼證亦多見，治療上不能拘泥于某種癥型和治法，臨證之時需通過詳細的望聞問切，分清病證的表里寒熱、虛實陰陽，具體問題具體分析，做到同病異治，隨癥加減，才可取得滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M]．北京:人民衛生出版社，2009.編輯/哈濤