我院2011年住院患者醫囑不合理用藥分析

摘要：目的 對我院2011年1~10月病區醫囑進行抽樣分析，了解我院病區用藥存在的問題。方法 采用回顧性分析，對抽查病歷醫囑逐一審查，進行統計分析。結果共抽取200份病歷，不合理用藥71份，不合理用藥醫囑占35%。結論 我院住院患者醫囑用藥存在著一定程度的不合理，臨床藥師通過醫囑點評能夠督促臨床醫生合理用藥，保障患者用藥安全有效。

關鍵詞：不合理用藥；臨床藥師；病歷1臨床資料

2011年1~10月，臨床藥師每月隨機抽取20份病歷，根據患者的現病史、既往史、本次入院的癥狀，結合實驗室檢查及特殊檢查報告單等，參考醫生的入院診斷、治療計劃以及對應的醫囑，判定用藥的合理性。用藥合理性的判定依據為：病歷中醫生書寫的病程記錄，臨床診療指南，藥品說明書、《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等。

2結果

共計抽查審核病歷200份，不合理用藥71份，占住院病歷的35%，見表1。

3討論

3.1手術預防用不合理

3.1.1選藥不適宜《抗菌藥物臨床使用原則》要求手術預防用藥(尤其是清潔手術)應使用一、二代頭孢菌素，但調查中發現三代頭孢，三代頭孢加酶抑制劑、青霉素類、氨基糖苷類預防用藥的使用非常普遍，屬選藥起點過高。部分病例選用氨曲南作為預防感染用藥，由于手術前無法確定哪一類細菌可能引起感染，原則上應選擇相對廣譜的抗菌藥物，如廣譜青霉素、頭孢菌素等。氨曲南抗菌譜窄，僅對需氧革蘭陰性菌有效，對陽性菌及厭氧菌均無效，單獨作為預防用藥不妥。

3.1.2療程不適宜按《抗菌藥物臨床使用原則》要求，除有感染高危因素外，一般清潔手術~<24h；清潔一污染手術~<48h；本次檢查中發現多例清潔手術后預防用藥>3d，療程過長。一般認為，術后48h未感染的切口，再繼續應用抗菌藥物已無必要，且手術后繼續用藥數次甚至數天并不能使感染率進一步降低，反而浪費資源，增細菌產生耐藥性和菌群失調的可能性。

例：患者男，50歲，診斷：左脛腓骨上端開放性骨折，于10月8日入院，清創縫合后 予10月8日~10月11日 依替米星 200mg qd ivgtt，奧硝唑0.5g qd ivgtt，于10月12日手術，術后10月12日~10月20日依替米星200mg qd ivgtt，奧硝唑0.5g qd ivgtt，該患者手術為清潔手術，抗菌藥物的選擇明顯起點過高，且無需二聯用藥，術后預防用藥時間達8d，療程過長。

3.2用法用量不適宜

3.2.1使用頻次不適宜例1，患者女，3歲，急性支氣管炎入院，予頭孢美唑1g qd ivgtt抗感染。β一內酰胺類藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用效果取決于T>MIC值，因此，該類藥物臨床采用多次給藥提高T>MIC值，頭孢美唑必須給藥2~3次/d給藥才能有效殺菌。可將醫囑改為頭孢美唑 0.5g bid ivgtt。

例2：患者男，81歲，食管惡性腫瘤術后轉移入院，予以香菇多糖針1mg qd ivgtt。根據香菇多糖說明書中的用法用量，香菇多糖應靜注，1mg/次，2次/w。現患者使用1次/d，明顯使用頻次大，用藥過量可能會引起血黏度升高。

3.2.2用法不適宜例：患者男，64歲，慢性腎衰竭入院，予以5%GS100ml+VK1 30mg/qd靜滴。維生素K1注射液說明書推薦用法為肌肉注射或緩慢靜脈推注，但臨床為了操作方便總是用于靜脈滴注。由于維生素K1結構不穩定，滴注時間過長容易氧化變色，另外維生索K1注射液為油性注射液，在水中不溶或不穩定，故不推薦加入大輸液中靜脈滴注，增加用藥風險。

3.2.3療程不適宜例：患者男，44歲，急性開放性顱腦損傷（重型）入院，于（10月12日~14日）~（11月1日~5日）使用依達拉奉注射液，根據依達拉奉的說明書，依達拉奉的使用療程在14d內，該患者明顯使用時間超過了14d。

3.3聯合用藥不當

3.3.1速效殺菌劑與速效抑菌劑聯用例：患者女，5歲，急性喉炎、支氣管炎入院，予以頭孢曲松和阿奇霉素抗感染治療。頭孢曲松為β一內酰胺類抗菌藥，屬速效殺菌劑，對正在繁殖的細菌具有強大的殺菌作用，而對已合成細胞壁的靜止期的細菌則無作用；而阿奇霉素為大環內酯類抗菌藥，屬速效抑菌劑，能阻斷細菌蛋白質的合成，使細菌處于靜止狀態，使殺菌劑破壞細胞壁的完整性作用不能發揮而降低抗菌作用。因此，這兩類抗菌藥物聯用將難以最大限度地發揮殺菌作用而降效。

3.3.2抗菌藥與微生態制劑聯用例：患者女，2歲8個月，急性支氣管炎，腹瀉入院，予以頭孢美唑抗感染治療，雙歧桿菌四聯活菌片調理腸道菌群。雙歧桿菌活菌制劑與抗菌藥物合用，抗菌藥物可殺滅或抑制活菌制劑，使其療效降低，如必須使用，兩者用藥應間隔2h以上，以利于發揮各自的療效。

3.3.3配伍禁忌例1：患者女，42歲，左卵巢黃體破裂入院，入院后用藥：平衡液500ml+酚磺乙胺2.0+維生素K1 20mg / qd ，5% GS 500ml +維生素C 3.0+酚磺乙胺 3.0+氨甲苯酸 0.3 / qd 。酚磺乙胺、維生素K1與維生素C混合易出現混濁。酚磺乙胺對酸堿不穩定，加入維生素C注射劑后溶液PH值發生變化，雖臨床少見配伍禁忌的發生，但兩種藥物對光不穩定，且維生素C濃度超過常規可影響溶液的PH值，造成酚磺乙胺失效變色，考慮到維生素C的理化性質易導致多種藥物的配伍禁忌，建議維生素K1與酚磺乙胺，氨甲苯酸分開使用，單獨輸注。

例2：患者女，76歲，左肺部感染，胸骨后甲狀腺腫入院，入院后予以頭孢西丁與依替米星聯合抗感染。頭孢西丁為頭霉素類，有腎毒性，合用其他對腎臟有損害的氨基糖苷類可加重腎損害，故不宜與依替米星聯合使用。

3.4重復用藥例1：患者女，35歲，診斷：異位妊娠。入院后用藥：奧硝唑注射液0.5g bid（10月31日~11月3日），NS 250ml+克林霉素0.6g / bid（10月31日~11月3日）。奧硝唑抗菌譜為各種厭氧菌，而克林霉素適用于鏈球菌屬，葡萄球屬及厭氧菌所致的中、重度感染，兩藥均可用于抗厭氧菌感染。克林霉素與奧硝唑抗菌譜重疊，兩藥聯用屬重復用藥。

例2：患者，女，73歲，診斷：腦梗塞，高血壓。入院后同時使用了腦苷肌肽注射液和神經節苷脂鈉注射液。腦苷肌肽注射液為復方制劑，其主要組分為多肽、多種神經節苷脂、游離氨基酸、核酸等，與神經節苷脂鈉注射液有相同的成分，兩藥合用屬重復用藥。

3.5中藥注射劑不合理應用心內科、神經科、內分泌科等，在使用舒血寧、燈盞花素中加入氯化鉀較多見。中藥注射劑多為提取物，成分復雜，加入其它藥物易發生裂解、聚合等不良反應，因此建議單瓶輸入。

3.6溶媒使用不當

3.6.1溶媒選擇不當例：患者女，7個月齡，診斷：急性支氣管炎，予5%GS100ml+紅霉素12.5萬u/qd抗炎治療。乳糖酸紅霉素的適宜pH約為6.0~8.0，5％葡萄糖注射液偏酸性，乳糖酸紅霉素溶入5％葡萄糖溶液中．會迅速降效，降低抗菌作用。乳糖酸紅霉素如果直接加入0.9％的氯化鈉注射液中。會呈膠凍狀，析出紅霉素結晶。正確的方法應為：每0.5g藥物先用10ml滅菌注射用水充分溶解，配制成50mg/ml，再加入生理鹽水或其他電解質溶液中稀釋。然后緩慢靜脈滴注。溶解后的紅霉素也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須在5％~10％葡萄糖輸液500ml中，添加5％碳酸氫鈉注射液0．5ml使pH升高到5以上，再加紅霉素乳糖酸鹽，則有助穩定。

3.6.2溶媒用量不當例：患者男，73歲，因\"便血\"入院，予以NS500ml+依替米星0.15g/qd，依替米星的說明書中寫明，一次0.1～0.15g稀釋于l00ml的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中。現將依替米星溶于500ml氯化鈉注射液中，藥物濃度降低，會影響抗菌療效。

3.7無指證用藥例：患者男，60歲，診斷：2型糖尿病，糖尿病性腎病，高血壓，予以疏血通靜滴。疏血通用于淤血阻絡所致的中縫經絡急性期，癥見半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，該患者未見上述癥狀，不需使用疏血通活血化瘀，屬于無指證用藥。

4結論

本次抽查發現不合理用藥比例較高，說明部分臨床醫生對一些藥物的臨床應用指征掌握不夠全面，合理用藥意識不強。為保障患者用藥安全、合理、有效，充分發揮藥物的治療作用，醫院應結合職業道德教育，加大對合理用藥的宣傳力度，舉辦醫囑分析知識講座，開展醫囑審查及評議，提高臨床醫生和藥師的素質，促進臨床合理用藥。藥師應定期開展醫囑抽查分析工作，嚴格審核，并及時與臨床醫師進行溝通，為臨床用藥提供藥學服務。

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