醫患糾紛法醫學鑒定研究

摘要：醫療糾紛是現代社會關注的醫療方面的熱點問題，而涉及醫療糾紛的法醫學鑒定，又是醫療糾紛處理的關鍵環節之一。法醫學尸檢鑒定質量是客觀、公正處理醫療糾紛的最重要的指標。近年來醫患糾紛呈不斷上升之勢。醫患關系緊張成為我國醫療行業面臨的主要困境之一。醫患糾紛不僅給醫院帶來經濟損失和不良影響，也影響到醫護人員執業心態的穩定和工作的積極性。形勢的變化給醫護人員提出了更高的要求，但在臨床工作當中，我們認為通過不斷提升醫患溝通技巧，并掌握必要的法律知識以及風險防范意識和技巧，醫患糾紛是能夠有效避免的。

關鍵詞：醫療糾紛；法醫；鑒定；不足；對策1醫療糾紛的概念

患者或其家屬對診療工作不滿，認為患者出現的不良后果是由醫務人員在醫療行為過程中的過失造成的，而向衛生行政部門或司法機關提出，要求追究責任及賠償。在沒有查明事實真相之前，統稱為醫療糾紛。醫療糾紛主要由醫療缺陷引起的，醫療缺陷包括以下方面。

責任性缺陷：指醫療單位及其所屬的醫務人員或者私人診所中的醫生在醫療過程中違反醫療單位的規章制度或行業規范等，對患者造成損害的行為。

技術性缺陷，指醫療單位及其所屬的醫務人員或者私人診所中的醫療設施，或者個體行醫者的醫療設備條件不過關，醫學業務水平和操作經驗的局限所導致的技術性醫療過失的情形。

管理性缺陷：指在醫療的整個過程中，相關醫護人員未嚴格遵守所在單位的管理制度，或者醫療單位在管理中所不能預見的過失。

學科性缺陷：科學發展的局限性。醫療人員的研究水平有限，當患者出現當今的醫療水平不能解決的狀況時，應當肯定為學科上的醫療過失。

2法醫學鑒定的優勢

2.1目前醫療事故鑒定委員會的鑒定結論只對該案件是否屬于醫療事故作出判斷，這樣簡略的鑒定結果是不能再審判中，證明雙方應付擔責任的多少的。而法醫學的鑒定包括了死者的死因、損傷程度的意見。

2.2醫療糾紛的法醫學鑒定是專門為法律提供服務的，這與醫療事故鑒定委員會鑒定的服務對象有很大不同，醫療事故鑒定委員會的鑒定結論是行政處罰的根據，但卻不是司法機關判案的確鑿證據。法醫學鑒定對與法律有關的醫學問題進行鑒定，如損傷程度、傷殘等級，醫療行為中醫護人員的操作有無過錯，是否可以避免，造成的后果與醫護人員的不當行為是否有關，以及醫護人員責任額分擔情況等，這些都是醫療糾紛中法醫鑒定的重點問題。

2.3在司法審判中，醫療糾紛的法醫學鑒定與醫療事故鑒定委員會的鑒定應該具有同樣的證據地位。但在醫療糾紛的鑒定過程中，醫療鑒定委員會的醫學專家所出具的鑒定意見中缺少法律意見，而且有些醫學專家與相關的醫療單位有利害關系，使其所出具的鑒定意見不能做到獨立，公正。

3醫療糾紛法醫學鑒定的思路及難點-以三例醫療糾紛為例

案例 1: 王某，女，24 歲，2005 年 3月 8 日晚，早產。請本村的個體醫生到王某家中為其接生，該醫生后來證實是非法行醫。該醫生在為王某接生的過程中使用了1/8的米索（每片 200μg)。在用藥后，王某出現全身抽搐，后死亡。經過尸檢，鑒定王某的死亡原因為羊水栓塞。王某家屬向當地中院起訴請求醫院賠償。當地中級人民法院委托法醫鑒定中心對王某的死亡與個體醫生之間的診療行為是否具有因果關系出具鑒定意見。

法醫鑒定結論: ①被鑒定人王某的死亡原因為\"羊水栓塞\"；②個體醫生使用\"米索\"是導致王某發生\"羊水栓塞\"的因素之一。因此，可以確定個體醫生的診療行為與王某的死亡之間具有因果關系。

案例2: 張某， 2006 年 10 月 19日因交通事故到區醫院住院， 入院診斷: ①左臂叢神經有小范圍挫傷；②骨盆( 包括髖臼、恥骨、坐骨)骨折；③左臀部軟組織大范圍的挫裂傷；④左尺橈骨有骨折現象 。后于同年的12 月 4 日轉入市級醫院治療， 2006年 12 月 10 日， 對張某進行骨髓診斷：粒細胞減少癥， 并予以治療。后交通事故的事故方認為張某所治療的\"粒細胞減少癥\"并非車禍造成，與自己無關。故自己不應該負擔此項治療的費用， 要求進行法醫學鑒定。

鑒定結論: 被鑒定人張某之\"粒細胞減少癥\"的發生是由于治療過程中不當使用抗生素藥物所致，并非由于車禍直接造成。

案例3：2010年4月14日，安縣某鎮居民常玉足月懷孕到本鎮衛生院待產。15日上午10點30分，剖腹取出一男嬰。當天下午近14時許，親屬發現嬰兒沒有動靜，當即報告當值醫生和護士，衛生院當即組織醫生對小寶進行了全力搶救。據當日下午14時病歷上新生兒死亡記錄記載：\"新生兒因呼吸心跳停止，面唇紫色，心室內注射腎上腺素，胸外心臟按摩，雙側鼻腔流出白色分泌物，經搶救無效呼吸心跳停止，雙側瞳孔散大，宣布死亡\"。

2010年4月16日，醫患雙方委托司法鑒定所對小寶死因進行法醫學檢驗。鑒定結論為：\"死亡原因系呼吸道堵塞致窒息死亡。\"2010年5月27日，死者家屬再次委托司法鑒定所，要求對嬰兒因\"呼吸道堵塞窒息死亡\"與衛生院的診療之間是否具有因果關系作司法鑒定。

鑒定結論為：\"小寶的死亡原因系呼吸道堵塞致窒息死亡，與氣管及食管內粘稠乳汁類物質有因果關系\"。事后，嬰兒父母將鎮衛生院告上法庭，要求被告賠償死亡賠償金、精神損害撫慰等共計34萬余元，并承擔本案訴訟費。

我國醫學實踐中，像上述三個案例類似的醫患糾紛不勝枚數。有些家屬面對親人的非正常去世，多數不能接受，欲通過訴訟的方式獲得醫院的賠償，那么勝訴的關鍵就是對死者的死亡進行法醫學鑒定，判定治療單位及其醫護人員是否有過錯，以及該過錯與死者的死亡結果是否有因果關系進行權威的鑒定，具體步驟為：

3.1明確患者的情況及確定醫療缺陷。醫療糾紛的過程包括疾病，診治，后果三部分。首先要明確患者的真實病情，通常要檢查引起病情的內在因素和外在因素，判定損傷的程度。其次要了解患者檢查后的結果，包括死亡傷殘病情是否加重，治療時間是否需要延長，治療之后患者能否康復等等。判定是否構成醫療缺陷是法醫學鑒定的前提，是法醫學鑒定的核心，當然，并非其他的缺陷不重要，在法醫學鑒定過程中，都需要仔細審查，因為其他的缺陷是患者家屬或死者家屬通常自己不能取證的，相關的醫療單位總是竭盡所能的回避這個問題。所以，法醫專家應當撥開迷霧，尋求真相。

3.2確定醫療缺陷與不良后果的關系。這一過程主要確定是否存在醫學上的關系，其次鑒定是否存在法律上的因果關系。醫學上的因果關系就是醫療缺陷與患者產生的不良反應之間是否具有因果關系，根據法醫自身的鑒定經驗即可判定。其次要確定該醫療單位對該醫療缺陷是否存在過錯，這一步驟相對較難。在確定了醫療缺陷與患者的不良后果之間具有因果聯系后，還要考慮是否存在其他原因，例如是否屬于不可抗力，是否屬于現今醫療水平不能處理的問題等導致了不良后果的發生。在診治，審查過程之后，才能做出合理，真實，可靠的鑒定結論。

3.3醫療過錯在不良后果中的參與度。 醫療過錯在不良后果中的比重，這是法醫鑒定的難點和重點，同時這個環節為法庭審判提供重要的依據，即雙方承擔責任的大小。

3.4為司法機關出具鑒定意見書。 鑒定文書要求公正，全面，客觀。全面并不是簡單的把所有案件中的醫療缺陷詳細列舉。鑒定文書鑒定的重點應當圍繞雙方爭論的焦點出具具有說服力的鑒定意見。客觀是指鑒定書在描述醫療缺陷，以及醫療缺陷與不良后果之間的關系時，應當真實，并且不能使用強烈的具有感情色彩的詞匯，不能偏袒任何一方，公正，客觀的出具鑒定意見。

4完善法醫參與司法鑒定的對策

4.1提高鑒定水平，恪守職業道德法醫病理司法鑒定的客觀，公正，真實，準確等特點表明，相關的法醫鑒定人員應當具有較高的業務水平及鑒定經驗。當今社會中，鑒定糾紛的案例只增不減的原因主要是因為相關的司法鑒定人員業務水平不過關，素質還有待提高。國家應當盡快完善司法鑒定人員的考核制度，將鑒定人員的業務水平與職稱相掛鉤。為了解決司法實踐中越來越多的難題，作為一名合格的鑒定工作者，必須具備全面完善的法醫鑒定的知識體系，與時俱進，不斷學習新技術和新知識，在鑒定過程中不斷的積累經驗并進行總結。此外，作為司法鑒定工作者，應當熟悉相關的法律法律，以熟練的完成鑒定任務，公正，客觀的出具鑒定意見書。

4.2統一技術規范，規范鑒定程序為了解決法醫鑒定中的各種復雜問題，配套的鑒定方法也多種多樣，所以應當盡快的建立法醫病理司法鑒定的相關技術規范。明確鑒定方法技術的操作規范和流程，規范法醫鑒定時間，并對鑒定材料的證明力進行充分而有力的說明。建立二級鑒定制度，二級鑒定是對初級鑒定的錯誤防范制度，同時確保初級鑒定的客觀，公正性。同時應當限制申請人的申請次數，一次事故，同一人不能重復的申請鑒定，這樣會造成鑒定資源的浪費。

4.3實行鑒定公開，減少雙方誤解在法醫病理司法鑒定的實際實踐中，即使簽訂協議書，但委托方的知情權并沒有完全得到實現。委托鑒定的人員對鑒定的技術，方法，過程并不知曉。所以司法實踐中，即使存在鑒定的協議，糾紛時有發生。為了更好的實現委托人的知情權，更好的公開鑒定程序，應該在鑒定的每一個過程中，都盡可能的讓委托方知曉，在選擇的方法或對鑒定對象產生一定損害時，要征得委托方的同意和理解。鑒定方和委托方相互溝通，以確保鑒定的公正，公開，透明，從而有效的減少鑒定糾紛的發生。

5結語

經濟在不斷發展，社會在不斷進步，但是社會中的許多問題依然不能得到合理解釋，法醫的鑒定依賴技術的發展，所以在法醫鑒定領域，依存在現有的鑒定技術不能解決的問題。還存在著因為醫療缺陷引起醫療糾紛，因為相關的鑒定規范不完善等引起的鑒定意見不客觀，不準確的情形發生。所以，我們應該在努力改革現有法醫鑒定體制的前提下，完善司法鑒定的相關法律法規，規范相關的司法鑒定程序，提高鑒定工作者的專業素質，共同提高鑒定的準確性和可操作性，有效避免醫療糾紛的發生。

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編輯/哈濤