經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)40例手術(shù)體會

摘要：目的通過比較經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)在ICU危重患者中的應(yīng)用，評價經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在ICU的臨床應(yīng)用價值。方法我院ICU40例氣管切開患者采用經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，前期40例患者采用傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)。對比分析經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)，總結(jié)氣管切開患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的優(yōu)缺點及應(yīng)用技巧。結(jié)果經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)相比明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是一種簡便快捷安全有效的氣管切開方法，在ICU值得進一步推廣應(yīng)用和研究。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)；傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)臨床上為了有效保障呼吸障礙患者氣道通暢、充分引流分泌物和機械通氣，ICU常采用氣管切開建立人工氣道。傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)操作復(fù)雜費時，需專科醫(yī)生完成，趨于淘汰，而經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、易掌握等優(yōu)點在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用[1]。本人自2010年5月~2013年4月在ICU危重患者中實施經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）40例，與以前傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)（OT）40例比較，取得良好效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 在ICU2010年5月~2013年4月收治需氣管切開患者40例，排除頸部腫塊、頸部創(chuàng)傷或手術(shù)史、局部軟組織感染、甲狀腺彌漫性重大、凝血功能障礙等禁忌癥。其中男22例、女18例，年齡20～77歲，平均48歲。病種包括嚴(yán)重多發(fā)傷10例、重型顱腦損傷18例、腦血管意外12例。兩組年齡、性別、病種分類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法 PDT組由本人在床邊完成操作。具體步驟為：所有患者均于術(shù)前放置氣管導(dǎo)管，并將氣管導(dǎo)管退至距離門齒18～20 cm，充分鎮(zhèn)靜。患者取正中仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，充分暴露頸部。確定甲狀軟骨，以2~3氣管軟骨間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，檢查氣管套管氣囊不漏氣，于穿刺點橫行切開皮膚1～1.5 cm，細針利多卡因局麻并試穿，確認氣管位置及深度。用帶有外套管的穿刺針在選定穿刺氣管間隙穿刺，進入氣管壁有明顯突破感，確定于氣管中，推進并保留外套管，沿外套管置入J型導(dǎo)絲，退出外套管，沿導(dǎo)絲置入擴張器，擴張皮下組織，沿導(dǎo)絲置入擴張鉗，擴張皮下組織和氣管前壁，沿導(dǎo)絲置入專用氣管套管，氣囊充氣，妥善固定，吸盡氣道分泌物，退出原經(jīng)口氣管導(dǎo)管。

以前 OT組由外科醫(yī)生在手術(shù)室完成手術(shù)操作，按照傳統(tǒng)外科手術(shù)操作進行常規(guī)氣管切開。

2結(jié)果

兩組40例患者均手術(shù)成功，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量等指標(biāo)。兩組參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 12．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。比較P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

PDT組手術(shù)操作時間與術(shù)中出血量均明顯少于OT組，差異均有顯著性(P<0.05)。

3討論

3.1其實氣管切開術(shù)是一門古老的外科技術(shù)之一。直到20世紀(jì)中期氣管切開術(shù)才得以廣泛應(yīng)用于臨床。PDT是1953年由Seldinger在經(jīng)皮穿刺動脈導(dǎo)管插入技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。在1985年美國胸外科醫(yī)師Ciaglia首次報道了經(jīng)皮氣管造口術(shù)。目前經(jīng)皮氣管造口術(shù)主要包括導(dǎo)絲擴張鉗法(GWDF)、經(jīng)喉氣管造口術(shù)(TLT)、經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管造口術(shù)(PIT)。經(jīng)過20多年的發(fā)展和完善，該項技術(shù)目漸成熟，在國外已廣泛應(yīng)用。近年來國內(nèi)也逐步開展，以導(dǎo)絲擴張鉗法(GWDF)開展居多。我院ICU自2004年即引進了Portex專用PDT套裝，并開始應(yīng)用于臨床。

3.2經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)相比較，具有以下優(yōu)點：①切口小，鈍性分離組織少，切口愈合時間縮短，皮膚瘢痕小；②竇道與氣切套管吻合良好，術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、脫管和切口溢痰等并發(fā)癥減少，同時氣管套管對組織的壓迫有止血作用；③操作時間短，能快速開放氣道；④創(chuàng)傷小，出血少，對患者術(shù)中生命體征干擾小；⑤可單人操作，可在床邊操作。適合在ICU應(yīng)用，因ICU重癥患者常常生命體征不平穩(wěn)，不宜過多搬動[3]。

3.3經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)相比較，并發(fā)癥的發(fā)生率難以比較，目前尚無定論，兩者的比較尚缺乏同質(zhì)性較好的前瞻性對比研究。遠期并發(fā)癥（切口感染、后期出血、氣管食管瘺、吞咽困難、氣管狹窄等）統(tǒng)計有賴于完整的隨訪，但危重患者大多數(shù)預(yù)后差，隨訪失訪率高[2]。

3.4目前Portex專用PDT套裝價格較為昂貴，限制了其推廣使用。

3.5操作體會 ①術(shù)前應(yīng)予咪唑安定或丙泊酚充分鎮(zhèn)靜，細針試穿時可以行利多卡因氣管內(nèi)局部麻醉，減輕術(shù)中嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生。②術(shù)前常規(guī)放置氣管導(dǎo)管，術(shù)中能充分保持氣道通暢，也能提供機械通氣等呼吸支持，避免誤吸及低氧的發(fā)生。穿刺前應(yīng)將管導(dǎo)管退至距離門齒18～20 cm，避免導(dǎo)管頭端影響穿刺及置入導(dǎo)絲。③注意皮膚切口長度，切口過小套管置入困難，過大則損傷出血幾率增大。④穿刺操作中應(yīng)注意固定氣管，保證穿刺及擴張在氣管前壁正中位置。⑤穿刺進入氣管及擴張過程中穿刺點應(yīng)有氣體逸出，導(dǎo)絲進入氣管應(yīng)出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)。⑥術(shù)中應(yīng)使導(dǎo)絲能在擴張及置入套管過程中自由滑動，如不能順利滑動應(yīng)注意形成假道的可能。

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是一種操作簡便、快捷、較傳統(tǒng)外科氣管切開損傷小、對生命體征影響輕微、相對安全的微創(chuàng)氣管切開技術(shù)，可廣泛應(yīng)用于ICU重癥患者。

參考文獻：

[1]王小文，趙松，陳秀凱，等.重新評價經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）:107-108.

[2].Hiraishi S， Misawa H， Hirota H， et al. Noninvasive quantitative evaluation Of the morphology of the major pulmonary artery branches in cyanotic congenital heart disease. Angiocardiographic andechocardiographic corre- Lative study [J]. Circulation 1994; 89(3): 1306-1316.

[3]侯大鵬，韓承河，王婧，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)并發(fā)癥的回顧性分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(6):460.

[4]郭強，黃建安，趙剛，等.纖維支氣管鏡聯(lián)合術(shù)前頸部超聲檢查在經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2006，26(6):1009-1010. 編輯/肖慧