兩種手術入路治療肱骨近端骨折的療效比較

摘要：目的 探討肩峰前外側入路與經三角肌胸大肌入路治療肱骨近端骨折的療效。方法 選擇2010年4月~2013年4月在我院進行治療的肱骨近端骨折患者106例，分為觀察組和對照組，觀察組采用肩峰前外側入路手術，對照組采用經三角肌胸大肌入路手術，比較手術時間、出血量、末次復診時肩關節Constant評分。結果患者均獲隨訪，時間9~14個月，骨折均愈合。觀察組優良率為90.56%，對照組優良率為86.79%（P>0.05）；觀察組手術時間和術中出血量顯著少于對照組（P<0.05）。結論 肩峰前外側入路手術入路相對于經三角肌胸大肌入路，具有預后好、手術時間短、術中出血量少等優點。

關鍵詞：肱骨近端骨折；肩峰前外側入路；三角肌胸大肌入路肱骨近端骨折在臨床上較為常見，尤以60歲以上老年人多見，與骨質疏松有明顯相關性，嚴重影響患者生活質量。本文就采用不同手術入路應用鎖定鋼板治療的106例患者進行研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月~2013年4月在我院進行治療的肱骨近端骨折患者106例，隨機均分為觀察組和對照組，觀察組53例，男23例，女30例，平均年齡（60.16±8.31）歲，Neer分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型24例，Ⅳ型5例；對照組53例，男21例，女32例，平均年齡（61.27±9.05）歲，Neer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型26例，Ⅳ型6例，兩組患者在性別組成、年齡、分型等方面差異不明顯，具有可比性（P<0.05）。

1.2方法兩組患者均采用全身麻醉；觀察組：從肩峰表面開始做長約10cm縱行切口，起于肩峰前外側緣，遠端到達三角肌。當顯露三角肌時，通過辨認肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前部和中部肌肉之間隙。在腋神經的上下方建立手術通道，避免損傷腋神經。在三角肌肌間隙進行鈍性游離，一旦進入肩峰下和三角肌下區域，可插入手指探查腋神經。手指觸摸找到腋神經并確定其位置，有助于進一步的顯露。注意不應將腋神經徹底游離。一旦完成游離腋神經束，標識并輕柔牽拉以免術中損傷。通過手法推壓和撬撥將骨折復位，用克氏針進行臨時固定，將鋼板沿肱骨外側由近端推向遠端，調整到合適位置，透視位置滿意后，用鎖定鋼板固定，縫合肩袖損傷。鋼板的位置對于骨折的堅強固定非常重要，肱骨頭內應當置入盡可能多的鎖定螺釘。鋼板近端位置不應造成肩關節外展時的撞擊，同時鋼板應放置于肱二頭肌腱溝外側，以減少對肱二頭肌腱的損傷并保護旋肱前動脈。肱骨距下方的螺釘應緊貼肱骨距，最大限度的增加骨折穩定性。為了擴大術野，可以在肩峰上切斷部分三角肌。通過縫扎在肩袖肌腱上的縫線將大小結節固定在鋼板上可以增加肩袖的穩定性。對照組：經三角肌和胸大肌間隙牽開肌肉，在直視下對骨折塊進行復位固定，透視滿意后，用鎖定鋼板固定。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量，參照李文成[1]報道，采用Nerr標準判斷手術療效，Nerr評分大于90為優，介于80～89分為良，介于70～79分為一般，低于70分為差；計算Constant評分(%)，即末次隨訪時患者患側和健側的constant評分的百分比。

1.4統計學方法用SPSS13.0軟件計量資料數據和計數資料，分別采用t檢驗和χ2檢驗進行統計學分析，檢驗水準設定為0.05，當P＜0.05時差異顯著。

2結果

2.1兩組手術療效比較觀察組優良率為90.56%；對照組優良率為86.79%，兩組比較，無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術情況比較：觀察組手術時間和術中出血量明顯少于對照組，差異顯著（P<0.05），兩組Constant評分無顯著差異（P>0.05），見表2。

3討論

肱骨近端包括松質骨向密質骨移行交接的肱骨外科頸，在解剖學上屬于薄弱環節，易于發生骨折，多見于老年人群。據孫景城[2]綜合多家文獻，認為手術方法包括經皮穿針固定、髓內針固定、鋼板固定、肩關節置換等，每種方法有其適應癥和并發癥，沒有治療的\"金標準\"，具體手術方法的選擇應根據骨折類型、骨質量、骨折塊移位情況、骨關節疾病和骨折前肩袖疾病等因素進行選擇，據李連欣[3]等報道，鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折，其設計具有符合解剖學特點、保護周圍軟組織血供、內固定物抗拔出力強、便于骨折端的復位以及利于損傷肩袖的縫合等優點。

對于肱骨近端骨折的手術治療，可采用不同的手術入路，由于肱骨近端解剖結構特點，肩部前外側入路置入鋼板時會面臨損傷腋神經的風險。Gardner MJ等研究發現：肩峰下緣到腋神經主干上緣的距離為53.2～70.4cm，平均63.3cm；腋神經可以從肱骨拉開8.0～20.0mm，平均13.4mm，因此肩部前外側切口自肩峰下向遠端縱行切開三角肌，只要分離不超過6cm，不會損傷腋神經。三角肌可以安全地從肱骨近端牽開1cm也不會損傷腋神經。因為縱行劈開三角肌，所以也不會損傷三角肌的收縮功能。相對于傳統的三角肌胸大肌入路手術，肩部前外側切口有如下優點：切口較短，對骨折部分暴露更直接，軟組織損傷更小，手術出血少。本研究中，觀察組優良率為90.56%；對照組優良率為86.79%，兩組無明顯差異（P>0.05）；在手術情況方面，觀察組手術時間和術中出血量明顯少于對照組，差異顯著（P<0.05），兩組Constant評分無顯著差異（P>0.05）。

綜上所述，肩峰前外側入路手術入路相對于經三角肌胸大肌入路，在保持療效的同時，可顯著降低手術時間，減少術中出血量，提高了手術效果，值得臨床推廣運用。

參考文獻：

[1]李文成.肱骨近端骨折治療進展[J].中國臨床研究，2010， 23(12): 1140-1142.

[2]孫景城.肱骨近端骨折的手術治療進展[J].天津醫科大學學報，2013，19(02):164-167.

[3]李連欣.解剖鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折[J].中華創傷骨科雜志，2010，12(09): 886-888.編輯/哈濤