鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效比較

摘要：目的 比較輸尿管鏡下鈥激光碎石（LL）與體外沖擊波碎石術（ESWL）治療輸尿管結石的臨床效果。方法 128例患者分別應用LL和ESWL兩種方法行碎石治療。其中LL組 64 例，ESWL組 64 例。術前患者均行B超、靜脈注射尿路造影（IVU）、腹平片及CT等檢查明確診斷。結果 LL組在治療輸尿管中下段結石方面顯著優于ESWL組，其差異有統計學意義（P<0.05），鈥激光手術時間短于體外沖擊波碎石組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），LL組在術后并發癥要優于ESWL組，尤其是在術后腎絞痛發生率方面，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。結論 鈥激光在輸尿管中下段結石以及在處理輸尿管結石合并息肉時具有更大的優勢。

關鍵詞：體外沖擊波碎石術；鈥激光碎石術；輸尿管結石輸尿管結石及其引起的輸尿管梗阻是引起腎功能破壞的常見原因，目前沒有一個具體時間來判斷梗阻引起的腎功能是否已發生不可逆損害。隨著醫療技術地不斷進步，輸尿管鏡碎石術及體外沖擊波碎石術（ESWL）逐步成為治療輸尿管結石的主要手段，本文通過分析128例患者的臨床資料，比較ESWL與輸尿管鏡下鈥激光碎石術（LL）對輸尿管結石的臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取太倉市第一人民醫院2010 年5 月～2013 年 5 月收治的輸尿管結石行碎石術患者128例為研究對象，將其分為ESWL組64 例與LL組64例，術前患者均行B超、靜脈注射尿路造影（IVU）、腹平片及CT等檢查明確診斷。ESWL組：男 36 例，女 28 例，年齡 26～68 歲，平均（36.4±12.5）歲，左側34 例，右側 30 例，輸尿管中下段結石 24 側，上段結石 40 側；合并輸尿管息肉 1 例，結石大小 0.5cm×0.6cm～1.7cm×1.1cm，平均（10.0±5.6）cm。LL組：男 42 例，女 22 例，年齡 25～70 歲，平均（35.9±13.4）歲，左側 35 例，右側 29 例，輸尿管中下段結石 35 側，上段結石29 側；合并輸尿管息肉 7 例，結石大小0.8 cm×0.5cm～1.8cm×1.2cm，平均（11.7±4.5）cm。兩組患者在性別、年齡、病程、結石大小、結石發生部位等方面其差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法LL組患者取截石位，采用全麻，當輸尿管鏡置入膀胱后，自患側輸尿管開口插入導絲，由導絲引導下置入輸尿管鏡，發現結石后，退出導絲，置入鈥激光光纖，能量定為 1.5～2.0 J，頻率定為10～20 Hz，將結石擊碎成小于3 mm碎塊，較大結石采用取石鉗夾出。術后患者留置導尿管3～5d，應用抗生素3～5 d，留置雙J管4w。

ESWL 組采用國產新康3000-X 型碎石機，輸尿管上段結石采取俯臥位，中下段結石采取仰臥位，常規開啟碎石機和B 超機，沖擊波治療電壓12~16kv，沖擊次數1000~3000次，頻率（60～70）次/min。術后2w內給予復查KUB及泌尿系彩超

1.3統計學處理方法采用 SPSS 13.0 統計軟件進行分析，各計量指標比較采用t檢驗，不良反應發生率比較采用 χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

LL組及ESWL組碎石時間分別為（32.0±6.4）和（33.4±5.6）（P>0.05）。術后1個月輸尿管上段結石未排凈例數分別為3例（LL組）和1例（ESWL組）（P>0.05），其中LL組未排凈者3例為結石上移至腎盂所致，后行體外沖擊波碎石治療，ESWL組1例結石因息肉包裹未碎石成功，后改用鈥激光碎石治療，均成功排石，兩組碎石無明顯統計學意義（P>0.05），LL組輸尿管中下段結石均成功行碎石治療，ESWL組輸尿管中下段結石有5例未能成功碎石，后改用鈥激光碎石治療（P<0.05），術后LL組膀胱刺激癥的發生率要高于ESWL組，但兩組結果無明顯統計學意義（P>0.05）。術后腎絞痛出現例數分別為1例（LL組）和13例（ESWL組）（P<0.05），術后LL組及ESWL組出現發熱癥狀分別為1例和2例（P>0.05），見表1。

3討論

隨著科學技術的不斷發展，微創外科在泌尿外科領域應用越來越廣泛，目前開放手術在輸尿管結石的治療中應用越來越少，逐漸被ESWL 和輸尿管鏡技術所取代，ESWL對人體組織損傷小，因借背部、臀部和腹部等軟組織、腸道聚焦結石處來擊碎結石，所以避免了組織損傷和并發癥的發生，ESWL具有非侵入性，不需要麻醉，創傷小、碎石成功率高等優點。但其療效卻受到多方面因素的影響，包括結石的大小、部位、成分、數目以及是否合并感染、息肉。有關文獻報道ESWL治療輸尿管結石的結石排凈率為57%~90%，5%~6%的患者需要重復治療或輔助治療，且療效與輸尿管結石大小成反比。ESWL治療大于1.0cm結石效果較差，結石負荷是重要因素之一，結石較大而沖擊波能量不足以使結石粉碎，結石部位同樣影響治療效果， 輸尿管中段結石排凈率為60%~85%， 復打率為30%;而下段結石排凈率為84%~96%， 復打率為8%~51%， 且復打后的排石率明顯低于初始排凈率，本研究中，64例應用體外沖擊波碎石治療患者中，分別有3例輸尿管上段結石及12例輸尿管中下段結石行二次ESWL碎石治療，復打后的排石率明顯低于初始排凈率，此結果與文獻報道相符，ESWL組術后腎絞痛的發生率較高，可能與結石不能完全擊碎，碎石在排出過程中刺激輸尿管引起輸尿管痙攣有關，可通過改進碎石技術，結石準確定位及合適的碎石能量減少并發癥的發生；對于同一治療方法的不同部位結石，本研究發現輸尿管上段結石的碎石排凈率要優于輸尿管中下段結石。對于有息肉包裹的輸尿管結石，ESWL的治療效果較差，需采用輸尿管鏡手術治療，另外對于一些ESWL 禁忌證如遠端尿路梗阻、出血性疾病、妊娠、過于肥胖等可也需采用輸尿管鏡碎石術。

常用的輸尿管鏡碎石方法包括氣壓彈道碎石及鈥激光碎石，其中最為常用且效果確切的要數鈥激光，輸尿管鏡鈥激光碎石術具有安全可靠、創傷小、碎石成功率高等特點，已逐漸成為治療輸尿管結石尤其是輸尿管中下段結石首選的治療方法。鈥激光的穿透力<0.5mm，方向性好，95%的能量被周圍5 mm的水介質吸收，光熱效應被認為是鈥激光的主要碎石原理，結石吸收了瞬間其引起高能量可有效地粉碎結石，對ESWL治療效果最差的胱氨酸結石也可輕易擊碎 ， AUA指南中針對應用ESWL及URL治療遠段輸尿管結石進行Meta分析，顯示URL達到結石清除較ESWL更快。近年來有文獻將URL和ESWL進行了對比，發現對于直徑>1.0 cm的上段輸尿管結石，URL的成功率也明顯高于ESWL。Bagley等[7]報道采用URL治療上段輸尿管結石的成功率>90%，有取代ESWL成為上段輸尿管結石一線治療手段的趨勢。龐自力等報道了鈥激光治療輸尿管上段結石的排凈率為93%，而并發癥的發生率僅為5%，充分肯定了鈥激光的有效性及安全性。Murat 等對40個輸尿管結石患者應用鈥激光行手術治療，其手術成功率為 100%。此外，鈥激光的能量易被人體吸收，從而產生切割和止血作用，因而可同時處理輸尿管狹窄、息肉、肉芽及結石與輸尿管壁的粘連，且出血較少。但結石移位是影響輸尿管鏡鈥激光碎石術成功率和有效率最常見原因，尤其是對于輸尿管上段結石，本研究中發現3例未排凈結石均為結石上移所致，可采用提高技術及采用套石籃等加以改進，本研究還發現LL組膀胱刺激癥的發生率較高，可能與術中置入輸尿管雙J管有關，可采取術中減少輸尿管損傷及縮短雙J管放置時間減少并發癥的發生。

綜上所述，我們的研究顯示ESWL 和鈥激光碎石術在治療輸尿管結石時各有優缺點，由于ESWL 無創、無需麻醉，經濟且無明顯并發癥，治療過程中發生移位幾率較小，在處理輸尿管上段結石時，應首選ESW來治療，但對于輸尿管中下段結石或嵌頓時間較長，懷疑與輸尿管粘連或息肉包裹的輸尿管上段結石，宜優先選用輸尿管鏡鈥激光行碎石治療。

參考文獻：

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