肝硬化致上消化道出血行內鏡下食管套扎術治療的護理

摘要：目的探討食管靜脈曲張套扎治療肝硬化致上消化道出血護理對策。方法本文對60例肝硬化致上消化道出血患者實施套扎治療61次（其中1次為再次套扎），應用護理程序，對患者實施術前、術中、術后護理。結果60例患者中套扎成功54例，套扎成功率為90%，術后并發癥的發生均得到及時處理。結論完善的護理是保證EVL術成功的重要環節，減少術后并發癥的關鍵。

關鍵詞：食管曲張靜脈套扎術；出血；護理上消化道出血是指韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。食管或胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發癥和主要死亡原因。食管靜脈曲張套扎術是近年來興起的一種治療食管靜脈曲張出血安全有效的新技術，它是內鏡下將橡皮圈直接結扎食管曲張靜脈，使其狹窄壞死、靜脈閉塞、局部形成纖維瘢痕，從而根除靜脈曲張，達到止血和預防食管靜脈破裂出血的目的。我科自2003年來內鏡下進行食管靜脈曲張破裂出血套扎術治療出血，取得了良好的預防及治療效果。現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組60例患者中，男45例，女15例，年齡38～60歲，平均54.8歲。其中肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化10例。首次上消化道出血23例，反復上消化道出血37例。

1.2方法 用EG-200電子胃鏡，先常規胃鏡檢查，進鏡至賁門，仔細檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。退出胃鏡，按六連發套扎器再次進鏡，先從距離賁門1.75 cm處開始，顯示需結扎的曲張靜脈，啟動內鏡抽吸裝置。持續吸引數秒后，內鏡下可見病變組織被吸入內筒時，繼而視野呈紅色，表明筒內已充滿曲張靜脈。此時用力拉動牽引線，在內筒的回縮過程中，由于外筒下緣阻力，橡膠圈會安全地套在需套扎部位的基底部。停止負壓吸引，緩緩注氣，可見結扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐漸變紫。應選準粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般一次應將曲張靜脈全部結扎，防止未結扎的靜脈因壓力增高而出血。

1.3結果 60例患者中套扎成功54例，套扎成功率為90%，其中1次結扎6環者42例，12環者18例。術后2w胃鏡檢查顯示曲張靜脈消失者20例，明顯變細者36例。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 由于病情遷延，大量嘔血、便血，患者易產生消極情緒。護士應安慰鼓勵患者，向患者傳遞有關此病的正確信息，強調正面效果，取得患者及家屬的配合。

2.1.2術前準備 ①患者準備：了解患者有無高血壓、心臟病等既往史，采取血樣，查血常規、電解質、肝腎功能、床旁B超、胃鏡等檢查。術前禁食4～6 h，術前30 min肌肉注射安定10 mg，山莨菪堿10 mg，含服咽喉麻醉劑，協助患者取左側臥位，頸部略向前傾，兩腿屈曲，口邊放置彎盤，解開衣領，放松腰帶，有活動義齒的取出。②器械準備：檢查器械是否運轉正常，吸引器是否有負壓，套扎器與胃鏡直徑接頭相符合。備好搶救藥品及物品，如內鏡注射導管、止血藥等。

2.2術中護理

2.2.1患者護理 護士立于患者左側，左手扶緊患者咬口墊，囑其保持臥位不動，指導其全身放松，當胃鏡插入咽喉部時，囑其做吞咽動作，張口呼吸，以利胃鏡順利通過食管。如有分泌物任其自行流入嘴角旁的彎盤。

2.2.2與醫生密切配合 在套扎過程中協助醫生拿起胃鏡操作部。嚴格控制吸引器負壓在0.04～0.06 kPa。負壓過大易導致曲張血管破裂出血。如術中出血量較大，配制冰鹽水加腎上腺素或凝血酶，噴灑在出血部位止血。

2.2.3術中觀察 有條件者行心電監護，密切觀察患者的生命體征，面部表情及手勢，如有異常及時告知醫生采取措施。套扎完畢后，幫助患者取出咬口墊，擦凈分泌物及血跡，觀察生命體征平穩送回病房。

2.3術后護理

2.3.1并發癥的預防和處理 術后并發癥發生率為5%～25%[1]，及時發現并采取積極的措施是減少術后并發癥的發生以及提高手術成功率的關鍵。

2.3.1.1一般并發癥的預防和處理 ①食管狹窄：3例患者出現輕度狹窄，經適當應用解痙藥物后均緩解，如遇嚴重狹窄可采用內鏡下擴張。②咽喉部疼痛：15例術后24～48 h訴咽喉部疼痛，系纖維胃鏡反復抽插引起，向患者解釋引起疼痛原因，消除焦慮用生理鹽水或復方硼酸液漱口，2～3 d疼痛消失。③胸骨后不適：所有患者均有不同程度的胸骨后不適，此乃套扎所致，一般1～2 w后消失，癥狀重者可服用小劑量鎮靜劑和止痛劑[2]。

2.3.1.2出血并發癥的預防和處理 本組病例中6例發生術后再出血，4例經保守治療后止血，2例經再行套扎止血。ＥＶＬ早期出血的預防是保證治療成功的關鍵。術后早期大出血原因是多方面的。首先是病例的選擇及操作技術，其次是術后的護理。做好術后飲食護理是保證療效的重要一環。一般在ＥＶＬ術后1 w，套扎組織脫落，留下淺潰瘍，至術后2 w創面基本愈合。在此期間多種因素可誘發再出血，因此術后1 w是早期再出血發生的高危時期[3]。首先要避免各種誘因：飲食不當是主要誘因，任何增加腹壓的動作均可造成再出血，胃食管反流亦是其中因素之一。同時再出血與患者肝臟功能、營養狀況等密切相關。再次要加強觀察，及時發現出血征兆（嘔血、黑便，血壓下降，血常規檢查示紅細胞減少等）。最后要積極配合醫生及時處理出血。一旦發生術后嘔血或大量黑便，應該：①迅速建立雙路靜脈通道，輸液、輸血保證有效循環血量；②應絕對臥床，持呼吸道通暢，注意保暖，禁食；③施他寧能快速降低門靜脈壓力，且具顯著的止血作用，醫囑常用，但施他寧的生物半衰期僅約3 min，首次推負荷劑量250 μg后，應250 μg/h脈微泵推注，推注速度宜慢，否則會生心悸、惡心，甚至誘發嘔血等不良應，一旦中斷推注3 min以上應在復推注基礎上再推注負荷劑量50 μg，故應保持推注的通暢及持續性[4]；準備好三腔二囊胃管，必要時壓迫血；④密切觀察并記錄意識、血壓、脈搏、面色、肢溫情況，出血的量、色和質及24 h尿量；⑤保持病室安靜，清除一切血跡以避免血液對患者感官刺激，保持口腔、皮膚清潔；⑥肝硬化食管靜脈曲張患者往往病程長，病情反復，心情常壓抑，ＥＶＬ術后再出血，情緒悲觀，應加強心理護理給予精神支持。

2.3.2飲食護理 加強飲食指導，使患者及家屬明確飲食調護的重要性。術后應禁食24 h后才可改為溫涼流質飲食如米湯、牛奶，再逐漸過渡至半流質飲食，以少渣食物為宜，勿食過熱、粗糙、粗纖維及刺激性食物，忌煙酒。

2.3.3休息與活動指導術后囑患者絕對臥床休息24 h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸情況及有無惡心、嘔吐及黑便。1 w后才可逐漸開始床邊和下床活動。避免突然劇烈運動或疲勞誘發出血。

2.3.4出院指導 食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓的重要表現之一。曲張靜脈套扎的成功并非病因的解除，應囑患者繼續休息，養成良好的飲食習慣，建立規律的作息制度，保持穩定的情緒，避免各種出血的誘因如保持大便通暢，避免用力咳嗽等，繼續保肝治療，定期復查。

參考文獻：

[1]馮國瓊，劉愛民，余義芬，等.肝硬化食管靜脈曲張內鏡下套扎治療的護理[J].現代醫藥衛生，2005，16:2206.

[2]任曉燕.食管胃底靜脈曲張出血行內鏡下套扎術的護理[J].齊魯護理雜志，2005，1（1）:100-101.

[3]雷巧玲，黃裕新.食管靜脈曲張套扎后早期再出血的誘因及護理[J].中華護理雜志，2001，1（1）:42-43.

[4]虞水花.食管曲張靜脈套扎術后大出血的觀察與護理胡立明[J].現代實用醫學，2001，2:90.

編輯/肖慧