呼吸機相關性肺炎的風險因素及護理

摘要：呼吸機相關性肺炎是在臨床上使用呼吸機時存在的風險問題。降低呼吸機相關性肺炎發生率是護理的工作重點，也是難點。本文分析了呼吸機相關性肺炎發生的相關風險因素，并提出了護理重點。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎；護理臨床上呼吸機機械通氣在治療呼吸衰竭中起著重要的作用，但同時其所引起的相關性肺炎又會嚴重威脅到患者的生命。所以研究在使用呼吸機過程中，如何加強護理，避免呼吸機相關性肺炎的發生，具有重要的現實意義。

1 定義和診斷

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）通常指無肺部感染的患者在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后所并發的肺部感染。有關呼吸機相關性肺炎的發生率和病死率國內外相關的報道具有差異，一般發生率在9.0%～70.0%，病死率在50.0%～69.0%。不同報告的差異性可能與不同的條件、機械通氣管理水平及統計方法有關[1]。實際上目前呼吸機相關性肺炎還沒有完全可靠的診斷方法，沒有單獨的\"金標準\"來診斷呼吸機相關性肺炎[2]。普遍的認為患者在入院72h后；行機械通氣后新的進行性肺浸潤；血白細胞增高；氣道膿性分泌物即診為呼吸機相關性肺炎。

2呼吸機相關性肺炎發生的相關風險因素

2.1機體免疫力低下和體位的影響 機械通氣患者常并發各種疾病，營養狀差，導致其抵抗力低下增加了發生的風險。長時間體位及活動范圍受限，胃腸蠕動減弱，容易產生腸脹氣及胃內食物反流，反流物質積存在口腔內沒有被及時清除時，會引起誤吸導致肺部炎癥，同時增加了發生的機會。

2.2人工氣道的直接影響和細菌在上呼吸道定植、吸入和黏附氣管插管和氣管切開后破壞了呼吸道正常的生理功能，削弱了其屏障作用，影響了纖毛生理功能的發揮，從而增加了細菌的黏附和定植。機械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，氣道粘膜基底部暴露，屏障功能直接受到損害，從而增加感染風險。

2.3胃內酸堿度降低和細菌定植、誤吸正常的胃液值為1，胃腔的細菌極少。臨床上為了防止患者出現激性潰瘍的發生，常常使用各種抑酸藥，從而導致胃液PH值上升，增加了細菌感染機率。同時由于放置胃管刺激咽部，易引起反流，破壞喉部黏膜屏障功能，增加感染風險。

2.4醫務人員因素以及空氣環境醫務人員未充分濕化氣道，及時吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機管道的管理，對呼吸機應用時間認識不足，對撤機指征掌握不徹底。病情平穩后，不能適時調節通氣方式。空氣：物體表面的細菌污染嚴重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開病房，給空氣消毒帶來一定難度，導致院內感染發生機會增加。

3 護理重點

3.1嚴格無菌操作及洗手制度 消手是預防VAP最簡單同時也是很有效的措施，在接觸不同患者和可能導致傳染的物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應進行手部清潔，臨床醫護人員對手部清潔的依從性非常低，故應引起大家的注意。同時保持病室內環境整潔，溫度適宜，空氣定時消毒并及時開窗通風，限制人員流動，進入人員要更衣，換鞋或戴鞋套、口罩并洗手。

3.2口腔護理經口氣管插管的患者口腔處于開放狀態，削弱了自凈能力和局部粘膜保護作用，細菌和污垢易積聚在雙頰部和會厭部，使口腔內細菌大量繁殖，同時由于廣譜抗生素的應用，易致真菌感染。口腔護理可以減少分泌物淤積和細菌寄生繁殖[3]，可有效降低感染發生。

3.3減少胃內容物反流 機械通氣患者若無禁忌癥均取半臥位或床頭抬高30~45°，行腸內營養時采用鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢查胃管位置，采用輸液泵勻速泵入，防止胃潴留，當腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時，停止鼻飼，對胃殘余量過多的患者，可給予胃動力藥，如給予嗎丁啉；同時避免質子泵抑制劑的應用。

3.4嚴格呼吸機管理在操作呼吸機前后，護理人員應嚴格洗手，防止交叉感染。根據患者病情及呼吸機的性能，選擇合適的呼吸機及通氣模式，遵醫囑調節好呼吸機的各項參數并接模擬肺運轉30min，無異常后方可給患者接機。有研究表明；機械通氣時間越長，感染的發生率越高。為了減少感染的發生，必須及時更換呼吸機管路和附件，一般更換1次/w，在管道污染時及時更換[4]。

3.5做好基礎護理按時皮膚護理，防止壓瘡發生，口腔護理，4次/d，霉菌感染時，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對較長時間機械通氣患者，應對口腔內分泌物進行常規細菌培養（1次/w），根據培養結果，適當選擇口腔局部用藥；定期痰培養、藥敏試驗，選擇合適的抗生素。

參考文獻：

[1] 劉明華，張慶玲，府偉靈，等.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫院感染學雜志，2004，14(1):116.

[2] 張進川 .醫院內呼吸機相關性肺炎的診斷方法.[J].國外醫學呼吸系統分冊，1993，15(2)：64-66.

[3]劉加芳，劉朗.呼吸機相關性肺炎主要致病菌調查及護理對策[J]. 護理學雜志，2005(19):56.

[4]王淑萍.機械通氣患者呼吸機相關性肺炎臨床分析與護理[J]. 中國微生態學雜志，2010(05):34-44.編輯/許言