鮮紅斑痣的532nm高能量長脈寬綠光激光治療及圍手術期的護理

鮮紅斑痣也稱為葡萄酒色痣，是一種先天性毛細血管畸形，好發于面頸部的粉紅色到紫紅色斑[1]。鮮紅斑痣通常無自發消退的傾向，確切病因尚不清楚，可能與神經血管細胞因子基因等因素有關。傳統治療方法療效有限，易產生瘢痕、色素改變等并發癥。隨著高能脈沖激光的臨床應用，這類皮膚血管性疾病的臨床治療取得了一定進展。我科應用可調脈寬倍頻Nd：YAG 532mn高能量長脈寬綠光激光治療鮮紅斑痣46例，取得了顯著效果[2，3]。

1臨床資料

1.1一般資料全部46例患者均為本科門診或住院患者，其中男性16例，女性30例，年齡2個月~68歲，平均年齡23.9歲。病變部位：面部29例（63.04%），頸部13例（28.26%），軀干及四肢4例（8.70%）。7例患者既往有手術植皮、放射性核素、冷凍等治療史，均有不同程度的瘢痕或色素脫失。皮損面積1cm2~100cm2。

1.2方法照射區采用5%利多卡因局部麻醉，以減少激光照射時的疼痛先試行一個測試點，觀察即刻有無紫癜及水泡等不良反應嬰幼兒采用全麻，成人采用局部病灶外用5%利多卡因軟膏表面麻醉或5%利多卡因局部麻醉。初次治療時最好先選擇一較小的病變部位作\"斑試實驗\"，以確定最佳試驗劑量，組織反應以顏色變淡或剛剛發灰為宜。治療時由紅色病變到正常組織逐漸減低能量密度，使治療部位與周邊正常組織之間的顏色有一個漸進的過渡性變化。采用光斑跳躍式掃描，可有輕度重疊，皮損區可80~100%的光斑重疊照射1~3次。治療參數選擇一般由低脈寬，低能量開始，然后逐漸加大。對眶周、上唇皮損及嬰幼兒治療，因其皮膚嬌嫩極易損傷應特別慎重。大多數先由普通可調脈寬激光開始(光斑3mm，能量密度11～16J/cm2，脈寬7～10ms)，隨著治療次數增加，難度加大，使用高能量長脈寬綠光激光(光斑4～5mm，能量密度16～24J/cm2，脈寬15～50ms)，治療過程中使用藍寶石冷卻頭(設為4℃)保護表皮，治療后記錄參數和治療反應，供下次參考和調整[4，5]。

2護理方法

2.1術前護理患者因疾病影響會有一定的自卑感和消極情緒，故要鼓勵患者，講解治療后的效果，幫助其樹立信心。對兒童患者主要是取得家長的理解與配合，讓其和家長一起接受健康教育。治療前護士必須根據患者的知識層次及對疾病的了解程度，耐心地通過講解，讓患者熟悉治療室內環境，了解操作過程，避免暗室操作給患者帶來的緊張與恐懼；告知患者治療過程中會有一定的疼痛，但通常都在能忍受的范圍內，可在治療前肌肉注射哌替啶止痛。兒童因緊張、哭鬧不配合時，可在治療前肌肉注射安定鎮靜和止痛，以保證療效。儀器放置在專用激光室，使用電壓220V，房間溫度22～25℃，濕度≤50%，開啟藍寶石冷卻裝置降溫，冷卻頭溫度控制在4～5℃。清潔治療區域皮膚、必要時備皮。病變局部表面5%利多卡因麻醉或5%復方利多卡因乳膏涂在病損部位，并加蓋保鮮膜1h后進行治療。

2.2術中護理根據患者的身體狀況，選擇舒適的體位，患者在治療中可能出現針刺感、燒灼感及癢感，給予解釋安慰，也可用微風吹激光照射區等方法用減輕治療中的疼痛感，如患者皮損腫脹或自覺疼痛明顯，可予冷敷、局麻間斷照射等措施降低腫脹及疼痛反應。治療中對于因害怕、焦慮、未進食及疼痛刺激常導致暈厥者，可暫停治療，待好轉后繼續治療。在治療過程中患者及操作者佩戴相應的防護眼鏡，但對眼睛周圍病變照光時，除防止激光照入眼睛外，為充分暴露病變區，往往需要去除護眼鏡，可戴入保護眼球專用設備。

2.3術后護理術后立即用冰袋冰敷，并襯墊2~4層消毒紗布?；颊咧委熀笕砥つw應避免陽光照射，暴露部分可用手套、頭巾等遮蓋。術后1w內應避免陽光直射，囑患者戴墨鏡保護眼睛。因治療后顏面部水腫，造成患者進食困難，可協助患者進食高營養的流質或半流質飲食。不可使用熱水，以免造成局部紅斑、水皰。治療部位出現水腫時，可用2%硼酸溶液進行冷濕敷，以減輕水腫。若有結痂，應使其自然脫落，決不可搔抓，以免造成感染。如不慎感染，應用無菌棉球吸收滲液，避免形成厚痂。由于治療后要求避免強光直射，故應將患者安置在專用病房，病房內用窗簾遮擋，不讓陽光直射。

3結果

3.1療效標準參照Gilchrest所提療效標準，經過3個月以上隨訪觀察評定療效：病變區色澤與正常皮膚基本近似，改善范圍大于90%，無瘢痕為治愈;病變區色澤大部分減輕或消退大于60%，增厚度變平，無瘢痕為顯效；病變區色澤改善范圍30%~60%，增厚部變薄，無瘢痕為有效。

3.2治療結果本組隨訪6個月~4年，治愈11例(23.91%)，顯效17例(36.96%)，有效15例(32.61%)，總有效率93.48%。其中1例術后出現局限性瘢痕，面積2cm，有7例(15.22%)出現色素減退，未見其他嚴重并發癥。

4討論

鮮紅斑痣是一種常見的先天性毛細血管畸形，其病理基礎是在真皮淺層存在畸形的毛細血管網。根據\"選擇性光熱作用原理\"，Dierickx等[6]對鮮紅斑痣熱弛閾時間的研究顯示，臨床上鮮紅斑痣需要1～10(ms)長脈寬的激光治療。與250～360(μs)短脈寬的染料激光相比，可調長脈寬能較緩和地加熱各種不同管徑的血管，明顯減少對血管的機械性牽拉，減少紫癜并發癥的出現。因此，使用可調長脈寬倍頻Nd：YAG 532nm高能量長脈寬綠光激光治療皮膚血管瘤，已成為一種新的選擇。它是在普通可調脈寬激光(光斑2～3mm，脈寬2～10ms)基礎上推出的大光斑高能量長脈寬功能的激光[7，8]。其可變的長脈寬能比較緩和地加熱各種不同管徑的血管，使之萎縮凝結，同時可大大減少對血管的機械性牽拉，減少紫癜的出現，在保證治療有效性的同時避免了染料激光治療中的紫癜并發癥。

本組46例患者平均治療3.5次，最多達8次，往往初次消退程度較大，隨著治療次數增加，皮損顏色逐漸減輕，但每次治療皮損減輕程度逐漸縮小。我們認為最初治療時激光直接作用于表淺毛細血管，效果較好，隨治療次數增加，表淺皮損已大部分減輕或消失，而激光穿透至深部毛細血管時，能量已衰減，故效果較差。我們觀察病變區域，若血管較細、分布較疏散而血管之間散在有正常的皮膚組織時，激光即可選擇性地凝固血管病變而對其間正常的組織結構損傷很小。當血管病變發生退行性變后，其間的正常組織能很快予以修復，這類病例激光治療后多能獲得滿意效果。若同時配合相應的護理措施，包括術前、術中和術后的護理措施，同時做好健康指導，方能保證患者安全渡過治療期，取得滿意的治療效果。

參考文獻:

[1]李秀華.鮮紅斑痣的激光治療及護理[J].第三軍醫大學學報，2001(01):74-77.

[2]李勤，張雪梅，趙藝琳.倍頻Nd:YAG532nm波長激光治療鮮紅斑痣療效觀察[J].實用美容整形外科雜志，2000(03):115-116.

[3]涂彩霞.可變脈寬倍頻Nd:YAG532nm激光治療血管性皮膚病631例[J].中華皮膚科雜志，2001(02):58.

[4]宮學惠.可調脈寬倍頻532納米激光治療血管異常性疾病的研究[J].應用激光，2004(01):55-57.

[5]楊曼里，魏婷.可變脈寬倍頻532nm Nd∶YAG激光治療皮膚血管性疾病[J].中國激光醫學雜志，2006(02):115-117.

[6]Dierickx，C.et al.Thermal relaxation of port-wine stain vessels probed in vivo:the need for 1-10-millisecond laser pulse treatment[J].J Invest Dermatol，1995，105:709~714.

[7]李朝惠.VPW532NM治療鮮紅斑痣的護理體會[J].激光雜志，2001.

[8]肖靜.VP532YAG激光治療血管性皮膚病291例臨床觀察[J].中國激光醫學雜志，2007(03):200-201.編輯/申磊