肱骨近端骨折治療研究

摘要：肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等結構的骨折。老年肱骨近端骨折是一類復雜的骨折，治療方法多樣化，但仍沒有形成一個固定的大多數學者都能接受的治療模式。對大多數穩定骨折及能通過手法復位、牽引等手段達到良好對位的，對不穩定骨折，可行手術治療。該文就老年肱骨近端骨折的治療進展作一綜述。

關鍵詞：肱骨近端；骨折；治療；老年；進展

1受傷機制

對于老年患者，輕微暴力即可造成骨折，說明肱骨近端骨折與骨質疏松有關，一些流行病學調查也證明了這一點[1]。其中尤其以老年女性為甚，不僅僅是老年患者，對于年輕人如果當肩關節受到直接強大高能量創傷時，也可以發生肱骨近端骨折，常伴多發損傷。

2分型

臨床上肱骨近端的骨折有兩種主要分型，即Neer分型和AO（ASIF）分型。Neer分型[2]對肱骨近端進行四部分劃分，分為肱骨頭、肱骨干和大小結節，以骨折發送位移的數量及部位為基礎，進行四部分骨折四型分類法，主要是根據骨折發生位移的程度，即以畸形成角>45°或位移>1 cm為標準對骨折類型進行分型。肱骨近端骨折（含多處骨折）位移未超過上述標準，證明骨折部位尚存在軟組織連接，有一定的穩定性，即是輕度位移骨折，屬于Ⅰ型骨折類型；Ⅱ型骨折類型是指某一主要骨折塊和其他部分發生明顯位移；Ⅲ型骨折類型指的是彼此之間的兩個骨折塊發生位移或與其他兩部分之間發生顯著位移；Ⅳ型骨折類型指的是四部分骨折骨塊之間發生的顯著位移，造成各自分離的狀況，此時肱骨頭失去血液供應并呈現出游離狀態。Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折均為不穩定性骨折，極易發生在骨質疏松患的老年患者中。AO分型[3]是以骨折部位以及可能對肱骨頭血液循環造成的影響為基礎進行的分型，關節外發生的單處骨折-A型，關節外發生兩處及以上骨折-B型，關節內發生的骨折-C型。B、C兩型為不穩定性骨折。Neer分型和AO分型對臨床有指導意義，至今廣為應用。

3治療方法

由于多方面因素對骨折產生的影響， 肱骨近端骨折的治療主要采取手術和非手術兩種治療方法。

3.1非手術治療 非手術治療肱骨近端骨折，包括手法復位后取夾板固定，石膏懸掛，牽引，肩外展支架等。部分或肱骨近端輕度移位的骨折部分，采取保守治療能夠獲得良好的治療效果。高齡患者因骨質較為疏松， 一般也采用非手術治療的方法[4]。肱骨頭的復雜性骨折應保守治療，可以減少肱骨頭缺血性壞死的發生，又能達到令人滿意的效果[5]。據相關文獻分析[6]，保守治療中顯著存在肩功能恢復較差，肩部疼痛，運動受限的問題。對于位移顯著的骨折，特別是粉碎性骨折（Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折），因為肌肉附著對大、小結節產生的拉力，造成閉合復位困難，保守治療常常會發生畸形愈合，對肩關節功能產生嚴重不良影響[7]。

3.2手術治療

3.2.1支架外固定 采用肱骨近端骨折外固定，可避免因切開復位造成的血管及軟組織損傷，對肱骨頭的血液供應影響最小，保障骨折斷端的血液供應，有利于患者活動和骨關節功能的早期恢復[8]。盛奎升等[9]對64例（平均55歲）Ⅱ型及Ⅲ型肱骨近端骨折患者采用微型外固定支架治療的臨床效果進行回顧性總結分析，術后骨及骨關節功能臨床恢復優良率82%；其提出了對外固定支架的正確使用可對軟組織及血管損傷降到最低。Martin等[10]對62例Ⅱ型及Ⅲ型肱骨近端骨折患者（平均70歲）采用外固定支架進行骨折治療的臨床療效進行分析總結，骨及骨關節功能臨床恢復優良率79%；其認為此種手術治療方案跟切開復位內固定進行比較，具有損傷小和術后并發癥少等特點，對肱骨近端NeerⅡ、Ⅲ型骨折的治療具有良好的臨床療效。

3.2.2內固定治療 對于不能進行牽引、手法復位等手段實現骨折對位的骨折類型，以NeerⅢ，Ⅳ型和一些Ⅱ型骨折為主，多數學者主張進行手術內固定。繁多的內固定方法，主要是利用空心釘或經皮螺釘固定，鋼板內固定和髓內釘內固定[11]。

然而，有報道認為[12]該治療方法僅適用于骨骼質量較好、皮膚條件良好且依從性強的患者，不適用于難以經皮復位內固定的肱骨近端粉碎性骨折，不推薦應用于老年骨質疏松患者。老年骨質疏松患者，主要是皮質變薄，進行的固定產生不利的影響，易發生松動，位移和失敗。各鎖定接骨板螺釘間相互成一定角度，以提高抗拔出阻力，大于同種骨質普通鋼握力，并提供更高的穩定性，有利于骨質疏松性肱骨近端骨折，以幫助患者早期鍛煉恢復。

此外，鎖定鋼板可以通過減少軟組織剝離，有限的與骨膜組織進行接觸，對骨折部位的血流量具有保護作用，降低肱骨頭壞死的可能性。有報道分析[13]29例不同年齡段骨折患者經鎖定鋼板治療的功能結果，術后平均9個月跟蹤隨訪發現鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效會隨著患者年齡的增長而降低，這可能是老年患者骨質疏松、骨密度下降，螺釘在骨質中的抓持力下降的緣故。

4肩關節置換術

半肩關節置換術和全肩關節置換術，主要適用于Neer IV型老年性肱骨近端骨折。全肩關節置換術是在半肩關節置換術基礎上再植入關節盂假體，在肱骨近端骨折治療中不及半肩關節置換術廣泛，適用于嚴重的肱骨近端骨折伴關節盂破壞。半肩關節置換術又稱肱骨頭置換術， 近年來在肱骨近端骨折治療中應用逐漸增多。回顧分析了78例肱骨近端骨折[14]，采用不同治療方法的療效， 認為四部分骨折不適合行肱骨頭重建手術， 首選肱骨頭置換治療。陳明等[15]對87 例復雜的三部分及四部分肱骨近端骨折患者行肱骨頭置換治療， 隨訪12個月， 肩部完全無疼痛， 肩關節功能不同程度受限，但患者生活能自理。認為這是治療該類型骨折的一種較好的方法， 置換后肩關節功能的恢復與手術技術、患者年齡及術后康復有關， 并主張骨折后一期行置換手術。對于肱骨近端移位骨折的老年患者， 行關節置換應慎重考慮。有些中老年患者非手術治療有時可以獲得滿意的效果。可以采用某些微創技術， 包括肩關節周圍小切口進行復位和固定骨折而受益。

總之， 肱骨近端骨折目前尚無一種可廣泛接受的治療方法， 治療的選擇受到患者年齡、損傷程度、骨折類型、骨質狀況、個體對功能的要求及全身情況等多種因素的影響。對于無明顯移位的一、二部分骨折選擇非手術治療效果較好； 對于輕度移位的二、三部分骨折， 可選用閉合復位經皮克氏針、螺絲釘、髓內釘固定治療的方法；對于明顯移位的不穩定性骨折， 應選用鋼板、張力帶鋼絲等堅強的內固定技術。對于四部分骨折，年輕患者主張選擇切開復位內固定， 采用微創技術，老年患者或嚴重的肱骨近端粉碎性骨折無法使用內固定技術時， 應選擇肩關節置換術。

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