肺栓塞影像學診斷方法的最新研究

摘要：肺動脈栓塞（pulmonary embolism ，PE）又稱肺栓塞，是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干和/或分支引起肺循礙的臨床綜合征。而PE具有高發病率、高死亡率、高誤診率、高漏診率等特點。及時有效地診斷肺栓塞因而顯得尤為重要，影像學檢查是重要的診斷方法之一，主要包括：胸部X線，超聲心動圖，胸部CT，胸部MRI，肺動脈造影，放射性核素檢查等。肺血管造影雖然仍為金標準，但為有創檢查，可操作性差，CTPA已經逐漸成為診斷PE的首選。

關鍵詞：肺動脈栓塞；診斷方法；進展

肺動脈栓塞（pulmonary embolism ，PE）又稱肺栓塞，是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干和/或分支引起肺循礙的臨床綜合征[1]。按發病時間，肺栓塞可以分為急性肺栓塞（APE）和慢性肺栓塞（CPE）。由于肺栓塞的臨床表現的無特異性，且發病率高、漏診率高、誤診率高[2]，因此影像學的診斷顯得尤為重要。本文就肺栓塞影像學診斷方法的最新進展作一論述。

1胸部X線

APE胸部X線主要表現為區域性肺紋理稀疏、纖細、部分消失，肺動脈增寬，心臟擴大，肺不張等[3]。雖然僅僅憑X線胸片不能確診或排除肺栓塞，但在提供疑似線索和除外其他疾病方面具有重要作用[4]。余楨[5]等實驗表明：胸部X線、心電圖檢查聯合應用對于PE的早期診斷有較高的特異性，并可作為早期治療的依據。

2超聲心動圖

PE超聲心動圖的直接征象：主肺動脈和左、右肺動脈主干內發現血栓或右心房內，上、下腔靜脈內血栓伴右心擴大，肺動脈高壓[6]。間接征象：室間隔左移，左心室內徑減少，右心室/左心室>0.5[6]。王建平等[7]認為，超聲發現PE直接征象的幾率較低，不能作為確診PE的主要檢查方法，但能發現一些間接征象。徐黎莎等[8]認為超聲心動圖可實時監測溶栓情況、血流動力學變化，無創測量肺動脈壓，是APE影像學診斷重要的組成部分。

3放射性核素V/Q檢查

核素肺V/Q檢查，是一種安全、方便、無創性診斷PE的檢查方法，具有靈敏度、特異性、準確性高的特點[9]。V/Q顯像結果，主要將肺灌注圖像與肺通氣圖像及X線胸片結合分析[10]。其中，肺灌注顯像觀察肺內血流分布、肺毛細血管床病變的靈敏度很高，可間接判斷血管腔內有無栓塞[9]。王峰等[10]實驗表明：V/Q顯像與CTPA在PTE定性診斷方面符合率高，一致性好，但定位方面存在差異；兩者為互補關系。

4 CT肺動脈造影（CTPA）

螺旋CT肺動脈造影（MSCTPA）是CTPA 的一種檢查方法，敏感性和特異性高，可作為診斷PE的首選方法[11]。例如16層螺旋CT肺動脈成像可充分顯示肺動脈血栓的大小、分布、范圍[12]。其直接征象：部分性充盈缺損、附壁性充盈缺損、中心性充盈缺損等[12]。間接征象：局限性肺紋理稀疏、肺動脈高壓、右心擴大等[12]。張偉等[13]認為CTPA通過rPA，RV/LV等指標可以評估APE患者肺動脈高壓的嚴重程度。周欣等[14]實驗證明CTPA還可以反映肺栓塞后肺動脈的阻塞程度和右心功能的改變，從而反映預后、觀察療效。

5肺血管造影（PAA）

肺血管造影，目前臨床公認診斷PE的\"金標準\"[9]，其直接征象：肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲[15]。目前PAA仍為一項有創檢查，有6%的并發癥及0.5%的病死率，應用價值受限，主要適用于臨床高度懷疑而無創性檢查又不能確診者[16]。

6磁共振（MRI）

MRI檢查具有無輻射、無創傷、無造影劑過敏危險和三維成像的特點，不僅顯示血管栓塞導致的低灌注區[17]，還可直接顯示肺動脈腔內血栓栓子[18]。MRI成像診斷中心型PE的敏感性為86%、特異性為96%；但對外圍型PE檢出率低，對段和亞段肺栓塞敏感性不強[19]；對安置起搏器的患者也是絕對禁忌證[17]。因此有人認為MRI只能作為PE的二線檢查方法[19]。

7結論

肺栓塞具有高誤診率、高漏診率、高死亡率的特點，其及時有效地診斷至今仍是臨床醫生面臨的一個難題[20]。胸片、超聲心電圖雖無特異性，但聯合心電圖可用于PE的早期識別和診斷[21]。而PAA、CTPA、核素V/Q檢查、MRI已成為診斷PE的有效診斷方法。其中，PAA仍然是\"金標準\"，但因其技術要求很高，有一定的危險性，并未得到廣泛應用[9]。CTPA作為一種經濟、無創操作性較強的檢查方法，比PAA更易被患者們接受[22]，有望成為新一代診斷PE的\"金標準\"。核素V/Q檢查，雖然安全、方便、無創[23]，但V/Q顯像易受閱片者的主觀影響；其次，對假陰性、假陽性的解釋不一致[24]。磁共振造影具有無輻射、無腎毒性等優點，但其敏感性及特異性均不及CTPA[25]。

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