利尿藥在治療心衰中的臨床運用

摘要：心衰綜合征，是大多數心血管疾病的嚴重階段和終末結局，它是一種復雜的臨床癥候群，一旦起始以后，機體將產生一系列病理生理變化，直接危及患者生命。利尿藥，通過直接或間接作用于腎臟，遏制溶質和水的重吸收，減輕水腫癥狀，改善心功能，進而達到增加尿量，緩解心衰患者器官功能的目的，因此利尿藥是心力衰竭治療的基本用藥，利尿藥在心力衰竭治療中具有重要地位。

關鍵詞：利尿藥；心衰；臨床應用

1 利尿藥的分類

根據利尿藥的利尿效能可將其分為三種類別[1]，①高效利尿藥，以呋喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼等為代表，主要作用部位是髓袢升支髓質部，能擴張全身小動脈，減少周圍血管的阻力。②中效利尿藥，以雙氫氯噻嗪為代表，主要作用部位是遠曲小管近端，抑制遠端和近端腎小管對鈉的再吸收，促進鈉離子和水的排出。③低效利尿藥，以螺內酯、氨苯喋啶、乙酰唑氨、氨氯吡咪為代表，作用于遠曲小管和集合管，通過保鉀利尿或者抑制碳酸酐酶實現利尿作用。

2 利尿藥在心衰患者中的運用

2.1利尿藥臨床運用于治療心衰的基本原理 心衰綜合征是一種復雜的臨床癥候群，一旦起始以后，機體將產生一系列病理生理變化，直接危及患者生命[2]。對于心力衰竭患者，靜脈壓增高，腎小管重吸收的增加，醛固酮分泌增多等導致了水鈉潴留，導致惡性循環，進一步加重心力衰竭。臨床運用利尿藥，通過直接或間接作用于腎臟，遏制溶質和水的重吸收，使患者體內鈉離子被排出，減輕水腫癥狀，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低心室充盈壓（即前負荷），從而改善心功能，從而達到增加尿量，緩解心衰患者器官功能的目的[3]。

2.2利尿藥臨床運用于治療心力衰竭的重要地位及原因 利尿藥自20世紀40年代起即開始應用于心衰的治療，至今仍具有重要的地位[4]。對于心力衰竭，我國的CHF 診治建議標準治療：以利尿藥為基礎，以ACEI/ARB 和β受體阻滯藥（ BB） 為核心，以地高辛為重要輔助的綜合治療，而在美國的急性失代償性心力衰竭（ADHF）注冊登記（ADHERE）中，90%的患者使用了利尿藥，由此知利尿藥在臨床治療心力衰竭具有極為重要的地位。與任何其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退，而其他藥物如洋地黃，ACEI或β受體阻滯劑可能需要數周或數月方顯效。利尿藥是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物，也是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵。隨著發展，關于心力衰竭的治療策略有所改變，其治療原則由過去的\"強心利尿擴血管\"為基礎的治療策略，轉變為在強心利尿基礎上重點阻滯神經內分泌和活化因子的治療，以減輕心肌毒害，保護已受損的心肌細胞，但利尿藥在臨床應用的重要地位依舊沒有改變。

2.3利尿藥臨床應用于治療心力衰竭時藥物及劑量的選擇 利尿藥適用于所有有體液儲留證據或曾有過體液儲留的心力衰竭患者，但因其種類繁多，使用往往不規范，且關于如何與其它治療藥物聯合應用更加有效地治療心力衰竭，各持己見。通過調查大量樣本的心力衰竭住院患者利尿劑的使用率、劑量、近幾十年應用變化及其劑量和種類，在利尿藥臨床應用于治療心力衰竭時藥物及劑量的選擇有如下幾點：

2.3.1對于急性失代償性心力衰竭（ADHF），以急性左心衰竭最為常見，常危及生命，必須緊急施救和治療。對存在顯著液體超負荷的心力衰竭患者，臨床即刻靜脈使用袢利尿藥[5]，并且使用袢利尿藥能夠有效地緊急搶救治療ADHF患者。

2.3.2對于輕度至中度的慢性穩定性心力衰竭患者，臨床運用噻嗪類利尿藥，適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心力衰竭患者（Ⅰ類，B級推薦意見）[6]。通常使用氫氯噻嗪25～100mg/d，或吲噠帕胺2.5～5.0mg/d。當表皮生長因子受體（EGFR）低于30ml/（min·1.73m2）時，認為噻嗪類利尿藥無效，可選用袢利尿藥。

2.3.3對于中度及以上慢性心力衰竭患者，臨床運用呋塞米治療[7]。因為呋塞米為短效利尿藥，劑量為20～80mg/次，所以需口服2～3次/d，否則利尿作用在短期內消失后更促使腎對水鈉潴留，造成相反的效果。

2.3.4對于嚴重心衰患者，臨床運用利尿藥治療的反應不是特別好，心力衰竭越重，其對利尿藥反應越差。臨床加大劑量利尿效果不好， 但采用中等劑量分多次給藥效果較好，并且采用袢利尿藥聯合運用噻嗪類利尿藥，二者協同作用[8]加強效果，但是其協同作用有導致過度利尿及血鉀過低危險， 應嚴密監測。

2.3.5關于利尿藥的劑量 在臨床應用中，通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量直至尿量增加[9]，體重每天減輕0.5～1.0kg。利尿藥應用的目的是控制體液潴留，一旦病情控制，即可以最小有效劑量長期維持。可1d或隔日1 次，甚至1～2 次/w。一般需無限期使用。在長期維持期間仍應根據體液潴留情況隨時調整劑量，每日體重變化是最可靠的檢測指標。

2.4利尿藥臨床應用于治療心力衰竭時應嚴密觀察不良反應的出現[10] 電解質紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全等是可能出現的不良反應，特別在服用劑量大和聯合用藥時。利尿藥引起電解質紊亂的表現為低鈉、低鉀、低鎂血癥，誘發心律失常；過量利尿藥可降低血壓，損傷腎功能，引起癥狀性低血壓，導致心力衰竭進一步惡化；大藥量袢利尿藥及和其他耳毒性的藥物（氨基糖苷類） 聯用時，利尿藥的峰值濃度和耳毒性的關系非常密切。大多數慢性心力衰竭患者需要長期維持利尿藥治療，在利尿藥治療的同時，應適當限制鈉鹽的攝入量。

參考文獻：

[1]李一石.利尿劑治療心力衰竭的現狀[J].中國循環雜志，2006，8，21（4）： 243-247.

[2]Peacock WF， Costanzo MR， De Marco T， et al. Impact of intravenousloop diuretics on outcomes of patients hospitalized with acuted ecompensated heart failure：insights from the ADHERE registry[J].April，2009，7（11）113：12-19.

[3]劉關松.慢性心力衰竭的診治[J].安慶醫學，2007，28（1）：51-53.

[4]Asare K， Management of Loop Diuretic Resistance in the Intensive Care Unit[J]Am J Health Syst Pharm，2009，Jan.66（12）： 1635-1640.

[5]張益民，李幼姬.急性失代償性心力衰竭患者中利尿藥的使用[J].中國中西醫結合腎病雜志，2011，6，12（6）：481-482.

[6]Christ M， Grimm W. Maisch B. Significance of aldosterone antagonist therapy Intemist（Bed），Mar.2004，45（3）：347-354.

[7]孫萍萍.淺析利尿藥的應用問題[J].醫學信息，2010，1（12）：3601-3602.

[8]Testani J M， Chen J， McCauley B D， et al. Potential Effects of Aggressive Decongestion During the Treatment of Decompensated，Heart Failure on Renal Function and Survival[J]May.2010，122： 265-272.

[9]陳魯元.利尿藥在急、慢性心力衰竭中應用的策略[J].嶺南心血管病雜志，2012，5，18（3）：213-216.

[10]郝玉明.利尿藥在心力衰竭患者中的合理應用[J].臨床藥物治療雜志，2011，9，5：31-35.

編輯/哈濤