泰能治療重癥肝炎引起二重感染診治體會

亞胺培南西司他丁（泰能）是目前臨床上常用的一種超廣譜、高效能抗生素。在重癥肝病救治過程中，起到了良好的治療效果，隨著此藥在臨床上應用增多，我們發現在泰能治療過程中極易發生二重感染，2012年12月我科收治1例重癥肝炎患者，使用泰能治療后出現肺部假絲酵母菌及腸道真菌感染。現將此例診治體會報告如下。

1臨床資料

患者，男性，40歲，已婚，個體。平素嗜酒，日約500 mL白酒，長達10余年。以\"身目尿黃染5d余\"為主訴入院。患者于2012年12月12日左右無明顯誘因出現小便發黃，右脅隱痛不適，納食減少，隨后身目漸發黃，并逐漸加重，于2012年12月18日入院，入院時身目尿明顯黃染，色鮮明，納差，食后胃脘痞滿，返酸，肢軟乏力，大便溏，查體：全身皮膚粘膜明顯黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），鞏膜重度黃染，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛陽性，莫菲氏癥陰性，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。入院查肝功能：TB/DB 471/294.2 umol/L ALT/AST 620/1810 u/L ALB 29.7 g/L GGT/ALP 723/240 u/L血脂血糖：GLU 5.65 mmol/L CHOL 2.83 mmol/L凝血功能：PT 23.9 s PTA 37%。甲、丙肝抗體：陰性。戊肝抗體：陽性。EB病毒IgA：陰性。乙肝三系：HBsAb（+）。彩超：①肝光點密集，②膽囊壁呈炎性聲像圖改變，③脾大。結合臨床癥狀及理化檢查，主要診斷：①酒精性肝硬化，②亞急性重癥肝炎、戊型。常規予復方甘草酸苷針、多烯磷脂酰膽堿針、促肝細胞生長素針、維生素K1針、甘露醇針以護肝、退黃、降酶、促進肝細胞再生、改善凝血功能、減輕肝細胞水腫等對癥治療。并予亞胺培南西司他丁針（韓國中外制藥株式會社）0.5 g靜滴、bid以抗感染治療。另外輸用新鮮血漿及人工肝支持治療。患者治療1w后出現低熱，咳嗽咯痰，腹痛腹瀉粘液樣便，行咽拭子檢查示假絲酵母菌陽性，糞霉菌陽性，胸片示左肺門感染。考慮為使用泰能引發二重感染，治療中繼續使用泰能針，并加用氟康唑針靜滴、首劑0.4 g，次日予0.2 g，另外口服麗珠腸樂以調整腸道菌群，治療4 w后，多次復查咽拭子及痰培養均陰性，糞霉菌陰性，后改予氟康唑片0.2 g/d口服，住院113 d后肝功能好轉出院。

2討論

肝病患者由于細胞和體液免疫功能降低，肝功能障礙等因素，常易并發細菌感染及內毒素血癥，以肝硬化失代償期和暴發性肝衰竭患者發病率較高，而感染又常常誘發上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發癥，是導致病情加重而死亡的重要因素。故重癥肝病臨床經常需要予抗感染治療，這已基本達成共識。尤其針對重癥肝炎，提倡早期、足量、廣譜、高效使用抗生素，以期盡快控制病情，避免\"二次打擊\"情況的發生，從而減輕肝臟損傷。泰能是亞胺培南和西司他丁的混合劑，它是一種廣譜β-內酰胺抗生素，其特點是殺菌譜較其它任何已研究過的抗生素為廣泛，可殺滅絕大部分G+和G-的需氧或厭氧病原菌，以及多重耐藥或產生β-內酰胺酶的細菌均有良好的作用[1]。但治療同時發生二重感染的發病率似乎較高，這與其超廣譜和強效的抗菌特點有關。朱宇清等使用泰能治療重癥感染52例，其中20例出現二重感染，占38.5%[2]。在重癥肝病使用抗生素治療過程中，一旦出現二重感染，就需要使用抗真菌藥物，而抗真菌藥物多具有一定的肝毒性，使用后存在著肝損傷加重的風險。氟康唑是一種可通過競爭性抑制真菌中麥角甾醇的合成從而抑制或殺滅真菌的三唑類抗真菌藥物，對治療真菌感染有顯著療效。因具有抗真菌譜廣、肝毒性小、吸收性好、生物利用度高、組織分布廣等優良的藥代動力學特性而在臨床上廣泛應用，被世界衛生組織WHO指定為治療全身性真菌感染的首選藥 物[3]。本例患者，在酒精性肝硬化基礎上又感染戊肝病毒，出現亞急性肝衰竭，感染及內毒素血癥是肯定存在的，雖然在使用亞胺培南抗感染治療過程中出現了二重感染，但不能按常理照本宣科停用抗生素，以免感染加重而危及生命，因此，最佳的治療是聯用抗真菌藥物。本例患者加用氟康唑治療后，真菌感染得到較好控制，且長期使用未見明顯肝毒性，患者肝功能逐漸好轉，取得了較好的治療效果。通過此病例我們認為，如治療嚴重疾病而需使用泰能這類超廣譜、強效抗菌藥物時，應該定期作尿糞培養、咽拭子、痰培養等有關實驗室檢查，以早期發現二重感染，并積極采取應對措施，確保臨床治療安全有效地進行。

參考文獻：

[1]楊建國，柳健，等.亞胺培南-西司他丁引起腸道二重感染18例[J].臨床薈萃，2001，16（20）：942.

[2]朱宇清，付研，等.亞胺培南治療重癥細菌感染時并真菌二重感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2001，13（1）：60-61.

[3]萬昆，張奕奕，等.抗真菌藥物氟康唑研究新進展[J].中國抗生素雜志，2012，37（1）：8-15.

編輯/張燕