瘢痕子宮合并雙子宮經陰道分娩后子宮破裂1例

摘要：子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生裂開，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥。瘢痕子宮在再次妊娠的晚期或分娩期由于宮腔內壓力增高可使瘢痕破裂[1]。我院于2013年2月收治了1例瘢痕子宮合并雙子宮的產婦，經陰道自然分娩后發生了不完全性子宮破裂，通過我們的及時發現和積極處理，該產婦得到了良好的康復?，F將其診治過程總結如下，與大家共同分享經驗。

關鍵詞：瘢痕子宮；雙子宮；陰道分娩；子宮破裂

1臨床資料

患者，女，21歲，因“停經9月，規律腹痛7 h”于2013年2月12日8∶50急診入院。自述3年前因\"闌尾炎\"在外院行\"闌尾切除術\"，9個月前因\"胎位異常\"在外院行剖宮產術娩出1名活嬰，現體健，具體術式不詳，下腹部見十字交叉陳舊性手術瘢痕，縱長約13 cm，橫長約12 cm。查：T 36.5℃，P80次/min，R 20次/min，BP 136/70 mmHg，宮縮3次/10 min，強度（+～++），胎心145次/min，子宮下段無壓痛，宮口已開全，胎頭拔露，立即上臺接生，于9∶00自然分娩一活嬰，后羊水清，量約100 mL，新生兒體重2.6 Kg，阿氏評分1 min評9分，3 min評10分。15 min后胎盤胎膜自然完整娩出，陰道流血200 mL，BP 139/73 mmHg，P80次/min，R20次/min，產婦無頭昏、心慌等癥狀。軟產道檢查：宮頸無裂傷，會陰Ⅰ度裂傷，手進宮腔捫及不規則破口，直達腹腔，后壁捫及粘連帶及不規則包塊。下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，子宮輪廓不清，考慮子宮破裂，立即術前準備，送手術室行剖腹探查。

術中情況：腹腔內見游離血約800 mL，有血凝塊，雙子宮，右側子宮約25 cm×14 cm×6 cm，左側子宮約12 cm×5 cm×4 cm，各自所附附件未見異常，于兩子宮交界處見一長約5 cm新鮮破口，邊緣較整齊，破口肌層厚約2 cm，見蛻膜樣組織附著，少量滲血，予催產素20 U及欣母沛250 ug于右側宮體注射，因破口整齊新鮮，擬行破口修補術，擴開破口見兩子宮宮腔開口，兩子宮共用子宮下段及宮頸，刮匙分別刮出兩宮腔內組織，左側宮腔起始處滲血，予1號抗菌微喬線間斷縫扎止血，1號抗菌微喬線連續縫合破口處肌層及漿膜層，查無活動性出血及滲血，行雙側輸卵管結扎術，生理鹽水1000 mL沖洗腹腔，于左側下腹部置引流管一枚，遂層關腹。查會陰I度裂傷，予1號抗菌微喬線修補縫合，4號絲線間斷外縫3針。手術順利，麻醉效果佳，術中出血400 mL，從分娩到手術結束總計出血約1400 mL，術中補液2350 mL，輸同型紅細胞2單位，尿量300 mL，色黃清。術后診斷：①晚期妊娠分娩孕2產2，②ROA，③瘢痕子宮，④子宮破裂，⑤雙子宮 處理：預防感染，促子宮復舊治療，嚴密觀察生命體征、切口滲血、子宮復舊、陰道流血及腹腔引流情況。3 d后換藥見腹壁切口無紅腫、硬結，擠壓無滲血滲液，予拔出腹腔引流管。術后第5 d，生命體征平穩，雙乳軟，宮底臍下3橫指，質中，不寬，無壓痛，惡露少，腹部切口無紅腫，擠壓無滲液。本擬繼續住院觀察，但產婦及家屬強烈要求出院并簽字。出院2 d后到當地醫院行腹部切口和會陰傷口拆線，訴恢復良好。定期回訪產婦狀況良好，無并發癥發生。

2討論

子宮破裂是產科的嚴重并發癥，瘢痕子宮發生子宮破裂的危險性很大。該產婦在前次剖宮產1個月后即受孕，間隔時間太短，再加上她是雙子宮，兩子宮共用子宮下段及宮頸，增加了其子宮破裂的危險性。該產婦入院時宮口已開全，胎頭拔露，10 min內自然分娩，胎兒娩出15 min后胎盤胎膜自然完整娩出，生命體征正常，沒有明顯腹痛，下腹部有輕微壓痛，陰道流血量不多，未出現休克的表現。僅在常規檢查宮腔時捫及不規則破口，直達腹腔，后壁捫及粘連帶及不規則包塊，考慮子宮破裂，遂急診行剖腹探查術，術中見破裂口整齊新鮮，立即行破口修補術。術中輸血、補液，術后預防感染，促子宮復舊治療。經過我們精心的治療和護理，產婦恢復良好，無并發癥發生。因此，我認為對于剖宮產的產婦，出院時一定要做好健康宣教，指導計劃生育，若要生育二胎一定要2年以后再受孕。受孕后應定期產檢，特別是妊娠晚期，一旦有腹痛及陰道流血、流液等情況，應立即入院待產。入院后根據情況決定分娩方式，一旦有剖宮產指征者及時行剖宮產。對于經陰道試產者，產程中應嚴密觀察宮縮及胎心情況，注意產程進展，尤其要注意子宮下段及疤痕處有無壓痛、尿液顏色的變化。一旦出現宮縮過頻過強、子宮病理性縮復環、下腹部壓痛、胎心異常及血尿等情況應立即抑制子宮收縮，改行剖宮產術。對于試產成功經陰道分娩者，產后一定要常規行宮腔檢查，了解子宮下段及疤痕處是否有破裂跡象，特別是不完全性子宮破裂者沒有明顯的癥狀和體征，就像本例產婦，完全是我們行常規檢查才發現的子宮破裂，隨即盡快進行了手術，及時挽救了她的生命。隨著計劃生育政策的放寬，生育二胎的人會不斷的增加，瘢痕子宮的產婦會越來越多，瘢痕子宮再次妊娠時分娩方式的選擇就顯得尤為重要，這將是今后一段時間我們臨床工作所面臨的重大挑戰。但我相信不管選擇哪種分娩方式，只要我們工作中做到認真仔細觀察，發現異常及時處理，就能最大限度地保證患者的安全。

參考文獻：

[1]謝辛，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：218.編輯/張燕