手術治療妊娠合并不完全腸梗阻及巨大神經源性膀胱1例

1臨床資料

患者劉某，女，32歲，停經7w，因無意間發現下腹部增大3個月，考慮為絕經期，未在意，近5d腫物迅速增大，伴腹部疼痛1d于2013年06月10日急診入院。本病例特點：①中年女性，病程較短，起病急。②該患3個月前無明顯誘因發現下腹部增大，未在意，未治療。5d前無明顯誘因發現腹部腫物，并伴有腫物迅速增大，就診于當地醫院給予對癥治療，未見明顯好轉，1d前患者出現腹部疼痛，以間斷性鈍痛為主，無明顯放射痛。患者及家屬為求進一步治療來我院，急診以\"腹部腫物\"收入院。病程中患者可自行排尿，尿頻，尿量少。③既往：2003年及2011年2次剖宮產病史。無其他特殊病史。④查體：腹部膨隆，下腹部可見一長約15cm橫行陳舊性手術瘢痕，下腹及可觸及明顯腫物，大小約15×15cm，質韌，活動度差。輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張。未見胃腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張及瘢痕。腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音4次/min。直腸指檢：未觸及明顯腫物。血HCG陽性，尿常規及其他血液學檢查未見明顯異常。與患者充分溝通后行腹部CT檢查，結果回報： 腹腔及盆腔見類圓形囊性低密度影，大小約17.9cm×16.7cm，邊緣清晰，密度均勻，CT值約16.7Hu，病灶與子宮分界欠清晰。子宮體積增大，直徑約10.6cm×9.5cm，子宮壁增厚，其內見混雜密度影。診斷提示： 腹腔及盆腔囊性占位性病變，詳見上述。子宮改變，請結合臨床（具體見圖1、圖2）。于2013年06月11日行剖腹探查術，術前10min導尿，引出尿液約200ml，腹部腫物未明顯縮小，術中探查見：腹腔內粘連較重，尤以下腹明顯（既往有2次剖腹產史，已造成小腸不完全性腸梗阻，腸管明顯擴張），適當分離粘連后，見腹腔內巨大腫物，但外被盆低腹膜，疑似膀胱，輔助腹內擠壓，經尿管排出500ml尿液，膀胱完全無收縮能力，馳癱于腹內。進一步分離粘連后解除小腸梗阻，請泌尿外科臺上會診，分離粘連，解除小腸不完全性腸梗阻，輔助膀胱排空尿液。膀胱長期（2～3個月）不能正常排尿，術中診斷：神經源性膀胱。原因：①盆腔二次手術粘連造成排尿受阻。②孕18w子宮壓迫加重排尿不暢。③孕酮對平滑肌的松弛作用。泌尿外科處理是保留尿管，充分排空膀胱2～4w，之后再行診治，部分患者可以康復，嚴重者需膀胱造瘺。產科會診意見待術后初步恢復轉產科進行胚胎處理，視情況行藥流或引產，至此明確術中診斷：不完全腸梗阻，尿潴留，神經源性膀胱。

該患者于2013年06月21日在產科行彩超引導下鉗刮術。

該患者于2013年07月01日拔除尿管，排尿正常，行殘余尿檢查，未見明顯異常。

2討論

盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥。盆腔粘連，使盆腔正常解剖關系改變， 增加再次手術的腸管損傷風險，同時，也是盆腔疼痛的原因之一，可導致不孕癥的發生，對婦女健康危害很大。盆腔粘連與多種因素密切相關，包括腹膜縫合與否，子宮切口撕裂，盆腔炎癥，剖宮產術后感染等[1]，因此在剖宮產手術中應用紗布保護好腸管， 操作輕柔， 盡量減少羊水及血液進入腹腔內， 關閉腹腔前要予以擦凈。術后要預防感染， 鼓勵早期離床活動、進食， 促進腸蠕動， 減少腸粘連腸梗阻的發生[2]。

神經源性膀胱是由于控制排尿功能的周圍神經和中樞神經系統受損害而引起的儲尿、排尿功能障礙。它直接影響患者的生活質量，由此引起的泌尿系統并發癥是導致患者死亡的主要原因，給患者家庭及社會造成了重大的負擔。原因很多，外科方面主要是：中樞神經手術或廣泛盆腔手術（如子宮癌根治術、盆腔淋巴結清除術等）[3]。主要臨床表現：逼尿肌反射亢進型的表現：尿頻、尿急、尿失禁等，易出現膀胱病變，如泌尿系感染、結石等；逼尿肌無反射型的表現：殘余尿量增多，小便費力，反射性排尿，尿潴留，易導致腎積水、尿毒癥等嚴重并發癥，危及患者生命。同時有原發病的一系列表現。治療方法外科方面常見手術方式種類很多，如膀胱擴大術、經皮微創膀胱造瘺術等。神經源膀胱的導尿治療是一常規方法[4]。間歇導尿對于許多神經源患者的治療來說是仍主流方法，同時進行膀胱盆底肌訓練。

總之，腹部術后粘連不僅可以造成腸梗阻，也可以粘連產生神經源性膀胱，開腹手術仍是解決腹部手術術后粘連不可或缺的手段。

參考文獻：

[1]靳軍，彩霞，王茜.剖宮產術后盆腔粘連相關因素分析[J].江創傷外科，2011，16（03）：335-336.

[2]金蘭.剖宮產術后粘連致絞窄性腸梗阻誤診1 例[J].實用婦產科雜志，2009，25（04）：249.

[3]白智華.神經源性膀胱的診治進展[J].臨床薈萃，2013，28（01）：106-108.

[4]廖利民.神經源性膀胱的治療現狀和進展[J].中國康復醫學，2011，26（03）：201-205.

編輯/孫杰