124例妊娠劇吐的主要診斷與ICD—10編碼的分析

摘要：目的 探討妊娠劇吐的主要診斷和ICD-10編碼。方法 回顧性分析我院2010年7月～2013年6月收治的124例妊娠劇吐的患者的資料。結果 輕度妊娠劇吐8例，構成比為6.45%；妊娠伴有酮癥12例，構成比為9.67%；妊娠伴有酮癥酸中毒104例，構成比為83.88%.主要診斷為妊娠伴有酮癥酸中毒104例中，其中有34例編碼為妊娠伴有酮癥、8例病案編碼為妊娠伴有酸中毒、只有62例編碼為妊娠伴有酮癥（O21.106）和妊娠伴有酸中毒（O21.102）兩個編碼。結論 編碼人員要加強臨床業務知識，熟練掌握ICD-10編碼原則，與臨床醫師溝通，仔細閱讀病例，提高編碼的準確性?，F在北京市大多數醫院使用的都是ICD-10臨床版，妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒在妊娠劇吐的病例中構成比非常高，建議臨床版再次更新時能加一個合并編碼，以方便信息的確切檢索。

關鍵詞：妊娠劇吐；妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒；ICD-10編碼

妊娠劇吐是產科中常見的疾病，醫生診斷容易，但是ICD-10編碼經常出現漏編，本文著重對124例妊娠劇吐病例的主要診斷和ICD-10編碼進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年7月1日～2013年6月30日住院被診斷為妊娠劇吐的產科病例124例，將原始病案首頁信息與計算機病案首頁管理系統中錄入的數據進行對比。

1.2 方法 以編碼O21妊娠劇吐檢索出124份病案，對照病案首頁診斷和ICD-10編碼，對所有病案進行分析。

2 結果

124例病例均系我院2010年7月1日～2013年6月30日收治的妊娠劇吐的孕婦。年齡20～39歲，平均（27.68±3.12）歲，孕周6～14w，其中初產婦為120例，經產婦4例， 124例患者中，結束妊娠3例，既往有不良孕產史2例，有糖尿病家族史1例。124例病例中，其中主要診斷是妊娠伴有酮癥酸中毒的104例（83.88%），妊娠伴有酮癥的12例（占9.67%），輕度妊娠劇吐的8例（占6.45%）。計算機病案首頁管理系統中錄入的ICD-10編碼：輕度妊娠劇吐錄入正確數8例，編碼準確率為100%；妊娠劇吐伴有酮癥錄入正確數12例，準確率為100%。在妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒的104份病案里，其中有34例就編碼為妊娠伴有酮癥、而丟失了妊娠劇吐伴有酸中毒的診斷，8例病案僅編碼為妊娠伴有酸中毒、只有62例編碼為妊娠伴有酮癥（O21.106）和妊娠伴有酸中毒（O21.102）兩個編碼。錄入正確數62例，準確率為59.61%（見表1）。

3 討論

3.1妊娠伴有酮癥及酸中毒的診斷標準[1] 孕婦妊娠劇吐逐日加重，由于嚴重嘔吐和長期饑餓，引起水電解質紊亂，以及脂肪代謝的中間產物-酮體積聚，形成代謝性酸中毒。當孕婦尿酮監測出現陽性，而血氣分析尚未達到酸中毒程度者稱為妊娠劇吐伴有酮癥，若病情繼續發展，可最終發生酸中毒為妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒。酮癥酸中毒的主要診斷指標包括：①血尿酮體陽性；②血pH<7.35；③HCO3-降低；④陰離子間隙增加>16。

3.2病案首頁醫生書寫診斷情況 妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒，根據病史及婦科檢查，首先應確診是否為早孕，再根據孕婦臨床表現，血尿酮體血pH等輔助檢查，就可以明確診斷，所以診斷非常簡單，醫生診斷全部正確。

3.3病案首頁編碼錄入情況[2-3] 國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）BJ-臨床版妊娠期劇吐編碼（見表2）

一方面由于我院使用的是（ICD-10）BJ-臨床版，在臨床版里沒有妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒的合并編碼，另一方面編碼人員不懂婦科有關業務知識，所以，在醫生主要診斷為妊娠伴有酮癥酸中毒的104例病案中，其中有34例編碼為妊娠伴有酮癥、8例病案編碼為妊娠伴有酸中毒、只有62例編碼準確完整，編了兩個碼：妊娠伴有酮癥（O21.106）和妊娠伴有酸中毒（O21.102），編碼準確率僅為59.61%。

4 結論

作為一個好的編碼人員除了要掌握好國際疾病分類ICD-10的標準和原則，還要主動學習臨床業務知識，遇到問題多與臨床醫生溝通，這樣才能做到準確完整編碼?，F在北京市提倡使用BJ- ICD-10臨床版，我院使用的是同仁系統，同仁系統使用的就是臨床版，在北京有22家三級醫院，123家二級醫院都在使用同仁系統。BJ-臨床版每年都會更新，妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒在妊娠劇吐的病例中構成比非常高，建議更新時加一個妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒的合并編碼，既可以提高編碼的準確率，又方便了信息的檢索。

參考文獻：

[1]謝幸.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[2]董景五.疾病和有關健康問題的國際統計分類（第10次修訂本） [M].北京：人民文學出版社，2008：6.

[3]曾躍萍.國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）BJ-臨床版[M].6版，北京：人民衛生出版社，2011：31.

編輯/劉小燕