脛骨平臺骨折術后早期功能鍛練護理理念

脛骨平臺骨折是一種常見的骨折，因平臺坍陷導致關節面不平所以一般采用手術內固定治療，治療脛骨平臺骨折的手術內固定方法不斷得到改進，但有時只強調手術方法的改進，卻不重視康復護理，因而有許多患者出現關節粘連、關節囊攣縮至關節僵直而影響膝關節功能，進而影響患者的日常活動。傳統觀念因合并骨質坍陷，內固定治療術后4～6 w才開始膝關節屈曲活動，并且內固定術后合并石膏固定，膝關節不能得到早期鍛練，Ruedi TP[1]等觀點為恢復關節的適應性，必須對關節內骨折塊進行解剖復位和采取穩定固定，在此基礎上需行即刻關節活動、防止關節僵直和保證關節面愈合，恢復受損關節的功能，隨著手術固定方法的改進，我科自2007年6月～2010年10月對43例脛骨平臺骨折術后患者進行護理理念的改變，積極的早期康復訓練，明顯地提高了膝關節活動范圍，防止骨折并發癥的發生，膝關節功能恢復良好，取得了很好的療效，現介紹如下。

1臨床資料

2007年6月～2010年10月本院手術治療脛骨平臺骨折43例，均為創傷后2 w內的新鮮骨折。男29例，女14例；年齡23～65歲，平均41.7歲。致傷原因：交通傷26例，高處墜落傷12例，摔倒5例。合并膝關節韌帶及半月板損傷者6例，其中內側副韌帶斷裂3例，前交叉韌帶斷裂1例。按骨折類型根據schatzker分類[1]：I型（外側髁楔性骨折或劈裂）13例。Ⅱ型（外側髁塌陷骨折）14例，Ⅲ型（脛骨嵴中央型骨折）2例，Ⅳ型（內側髁骨折）3例，V型（脛骨平臺內、外雙髁骨折）4例，VI型（平臺合并有干骺端及脛骨干的骨折） 7例。

2手術治療改進

在既往脛骨平臺骨折手術治療，因經濟方面及治療理念方面主要恢復關節面平整，在骨折處理采用鋼板固定簡單固定，內固定強度及力度欠差，再行石膏或支具外固定，而隨著患者要求進一步提高，手術理念的改變，手術方式的改進，固定強度、骨折移位或塌陷的穩定性提高，如V型、VI型骨折采用內、外側鋼板支撐，外側、后方鋼板支撐為早期功能鍛練提供機會和改進，在以往后方手術入路視為手術禁區。脛骨平臺粉碎性骨折內固定術后復查，行內外側，后路牢固內固定，見圖1。

圖1 為脛骨平臺粉碎性骨折內固定術

3術后早期康復訓練

因內固定牢固，植骨充分，使脛骨平臺骨折變為相對強硬的骨質，堅強的骨質力度，可以早期功能鍛練。1例因合并前交叉韌帶損傷，3例合并內側副韌帶斷裂術后支具固定，所有患者術后3 d開始膝關節功能鍛練（除腫脹較重、滲出較多患者，行患肢直腿抬高活動，行股四頭肌、踝關節鍛練，在術后5～7 d腫脹消失再行膝關節屈曲、伸直鍛練）。膝關節早期活動方式：①患者平臥于床上，操作者左手托住患膝后方，右手托住患肢踝部使患肢因重力輕輕下沉，動作一定要緩慢，一次下降幅度為屈曲5°為宜，然后重復活動，每天加大活動幅度10°～15°為宜，避免患者疼痛拒絕繼續鍛練，至少3次/d，動作緩慢、力量輕柔既不會導致骨質壓縮也不會導致鋼板或骨折骨塊過度受力。②如無合并其他外傷，患者左于床邊，同樣操作者左手托住患膝后方，右手托住患肢踝部使患肢因重力輕輕下沉。③伸直鍛練：在踝部墊一柔軟的毛巾，第一次鍛練膝關節前方放置1 Kg的米袋，然后逐漸加重2 Kg、3 Kg、4 Kg、5 Kg，放置時間為15～30 min/次，3次/d，可以根據體重情況適當增加重量。

4鍛練注意事項

①觀察患膝疼痛腫脹情況，如明顯腫脹，不能盲目功能鍛練，匯報醫師協助分析，避免傷口裂開。②觀察疼痛反應，一定查清疼痛原因，不可盲目給予鎮痛劑。③觀察患肢血運情況預防發生深靜脈血栓和嚴重腫脹導致骨筋膜室綜合征發生。

5結果

對于2007年6月～2010年10月對43例脛骨平臺骨折患者，因3例內側副韌帶斷裂，不能行早期功能鍛練，其余40例患者均給予不同程度的功能活動，術后2 w（為積極行膝關節功能鍛練建議患者術后2 w后出院），其中19例膝關節屈曲超過105°，12例膝關節屈曲超過100°，7例超過90°，1例因骨折嚴重伴坍陷，達到70°，1例為老年患者因疼痛不配合活動達到60°，根據HSS膝關節評分標準[1]，優良率超過95%，在鍛練活動過程為出現傷口裂開、明顯滲血，復查X線未出現內固定改變及骨折移位。

6討論

膝關節若固定時間過長，早期未進行有效的鍛練，容易導致膝關節僵硬，即使后期積極正確的活動，肌腱及膝關節軟組織在術后3 w內容易發生粘連，關節腔內血痂也是導致粘連的重要因素。在既往醫護人員要求患者術后3～6 w即骨折愈合Ⅱ期開始功能鍛練，以免導致骨折處或內固定移位，塌陷骨質再次塌陷，通過分析膝關節運動軌跡可知，膝關節屈曲受力點不在脛骨平臺關節面，股骨內外髁為軸向運動，應力點在股骨髁、股四頭肌關節囊附著點處，不會導致脛骨面再次坍陷，只要包扎活動緩慢、輕柔一般內固定材料都可以抵抗活動應力，結合術中采用內、外側鋼板支撐，外側、后方鋼板支撐，不會導致骨折移位，所以我科改變既往觀點給予患者術后2～3 d即開始早期活動，在軟組織出現粘連前即使關節活動達到正?；顒臃秶坏┌l生粘連患者需要經受巨大痛苦且鍛練效果差，功能恢復優劣直接影響患者的生活質量，臨床工作中應醫護密切配合，針對每個患者不同的心理給予有效的心理護理，特別是早期多數患者怕痛和怕影響傷口愈合而不敢活動，通過耐心的解釋，患者全部積極配合。有報道[3]膝關節采用CPM應用輔助鍛練，因CPM在鍛練中力量恒定，不能合理控制，為出現意外情況我科在上述40例患者中未采用CPM輔助鍛練。患肢負重訓練為防止負重使關節面塌陷， 6～8 w后扶拐活動。

參考文獻：

[1]Ruedi TP， Murphy WM.骨折治療的AO原則[M].1版.北京：華夏出版社，2003：105-117.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準[M].北京：北京科學技術出版社，2005，7：275.

[3]鮑磊，馬華松，周雪峰.內外固定結合治療膝關節周圍骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13（2）：91-93.

編輯/肖慧