鼻胃鏡下重癥患者放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用

摘要：目的 觀察鼻胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管在重癥患者中的應(yīng)用。方法 選擇20例需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，應(yīng)用鼻胃鏡放置導(dǎo)絲至空腸，退出鼻胃鏡，沿導(dǎo)絲放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，并觀察其成功率及風(fēng)險(xiǎn)性。結(jié)果 鼻胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，平均置管時(shí)間為10～20min，術(shù)后經(jīng)過(guò)腹部平位片證實(shí)置管位置，成功率達(dá)95%，術(shù)后喂養(yǎng)過(guò)程順利。結(jié)論 鼻胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是一種安全、快捷，并可在重癥患者的床旁操作的實(shí)用方法。

關(guān)鍵詞：鼻胃鏡；重癥；空腸營(yíng)養(yǎng)管

臨床常見(jiàn)許多重癥患者無(wú)法正常進(jìn)食，而長(zhǎng)期的胃腸外營(yíng)養(yǎng)則會(huì)帶來(lái)一系列的副作用：腸道菌群失調(diào)、腸粘膜缺血、膽汁淤積性肝損害等等，為了避免上述風(fēng)險(xiǎn)，臨床上希望盡快實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，傳統(tǒng)上多選取鼻飼，但大多數(shù)重癥患者多合并胃動(dòng)力不足，鼻飼容易引起胃內(nèi)容物反流，故目前臨床實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多選擇空腸營(yíng)養(yǎng)管。我們經(jīng)過(guò)反復(fù)比較及操作，對(duì)20例重癥患者進(jìn)行了鼻胃鏡引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管放置，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1 月～2013年9 月生命體征相對(duì)平穩(wěn)的危重癥患者20例（男12例，女8 例），年齡47～85歲；其中重癥急性胰腺炎9 例，胃腸吻合口瘺3例，食管瘺合并重癥肺炎5例及腦血管病后遺癥3 例。

1.2器械

1.2.1鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及斑馬導(dǎo)絲 自行研制改造的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。以柔韌性好的醫(yī)用硅膠管為原料，管徑5mm，內(nèi)徑4mm，長(zhǎng)1350～1650mm，營(yíng)養(yǎng)管前端有一枚直徑4.5 mm 的消毒鋼珠作標(biāo)記，前端有多個(gè)側(cè)孔便于營(yíng)養(yǎng)液順利流出，配有金屬導(dǎo)絲一根；\"KendaII 公司提供的Kangaroo 牌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，重頭7g，帶導(dǎo)絲，以聚氨酯為材料，可用于X 線定位，體內(nèi)長(zhǎng)期留置。

1.2.2鼻胃鏡 富士Fujinon EC-530。

1.2.3床旁X線機(jī) 日本島津MUX-100J電屏式移動(dòng)X線系統(tǒng)。

1.3置管方法 術(shù)前患者口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行咽部局麻，鼻孔噴灑鹽酸利多卡因局麻，患者取左側(cè)臥位，若左側(cè)臥位困難，可取平臥位，經(jīng)過(guò)鼻孔行鼻胃鏡至十二指腸降段，在可視的情況下將斑馬導(dǎo)絲放置Treitz 韌帶以遠(yuǎn)30cm以上，緩緩?fù)顺霰俏哥R的同時(shí)，以相同的速度將活檢孔內(nèi)的導(dǎo)絲緩慢推入，直至鼻胃鏡完全退出口腔，沿導(dǎo)絲緩慢送入空腸營(yíng)養(yǎng)管的同時(shí)，勻速拉出導(dǎo)絲，置管長(zhǎng)度為100cm左右。注入造影劑，行床旁X線確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管前端已進(jìn)入空腸上段，隨后注入等滲鹽水50ml，以確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管通暢，即置管成功，最后固定空腸營(yíng)養(yǎng)管。置管操作在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，觀察患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后生命體征、血氧飽和度以及心電圖等的變化。

2 結(jié)果

20例患者在鼻胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，成功19例，置管成功率為95%，置管時(shí)間10～20min，平均留置時(shí)間10～25d，其中15例營(yíng)養(yǎng)管達(dá)空腸近側(cè)端，4例達(dá)十二指腸水平部，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，置管后即可注入營(yíng)養(yǎng)液，留置過(guò)程中患者耐受性好，予腸道營(yíng)養(yǎng)前后用生理鹽水沖洗空腸營(yíng)養(yǎng)管以防堵塞。本組病例中未出現(xiàn)腹痛、穿孔、消化道出血等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)液注入后從未出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、反流、窒息等不良反應(yīng)。

3 討論

目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)達(dá)到共識(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)有許多不利影響，如營(yíng)養(yǎng)制劑引起的膽汁淤積、代謝紊亂、血脂升高，腸黏膜灌注減少，腸黏膜萎縮[1]，腸道通透性增加，腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌和毒素移位，并出現(xiàn)肝臟、胃腸功能的損害及二重感染[2]，對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食而具備完善的消化吸收功能的患者，應(yīng)設(shè)法盡快給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素配備比較完全的營(yíng)養(yǎng)制劑，比靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理[3]。胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝臟膽汁淤積，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防止腸黏膜萎縮、腸道細(xì)菌移位，同時(shí)可以降低細(xì)菌感染率。空腸營(yíng)養(yǎng)管放置分為手術(shù)和非手術(shù)方法，手術(shù)放置常常用于胸腹部手術(shù)者，考慮到患者胃動(dòng)力減弱且恢復(fù)較慢，需長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持，醫(yī)生在手術(shù)中順便放置。非手術(shù)方法有常規(guī)方法、透視下、內(nèi)鏡下3種方法[4]，臨床上常見(jiàn)的重癥患者多存在較嚴(yán)重的感染，患者處于高代謝及高凝狀態(tài)，及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療過(guò)程中非常重要的一部分，以往我們多采用X線引導(dǎo)下行空腸營(yíng)養(yǎng)管放置，這樣患者及醫(yī)師均需要長(zhǎng)時(shí)間暴露于放射線下，而且許多重癥患者多處在ICU病房，需要嚴(yán)密的床旁心電監(jiān)測(cè)，不適合轉(zhuǎn)移至放射科室。鼻胃鏡能在床旁實(shí)現(xiàn)鏡下可視引導(dǎo)，放置斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，整個(gè)操作過(guò)程耗時(shí)短，安全性及成功率高。鼻胃鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置重點(diǎn)是鼻胃鏡到達(dá)十二指腸降段時(shí)要盡量取直鏡身，退出鼻胃鏡時(shí)要以同等的速度送入導(dǎo)絲，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)盡量拉直導(dǎo)絲，避免空腸營(yíng)養(yǎng)管在胃腔內(nèi)盤(pán)旋彎曲。本組患者經(jīng)過(guò)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管后均成功度過(guò)急性感染期，其中大部分患者隨著病情的好轉(zhuǎn)最終拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食。鼻胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)于臨床上重癥患者是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)易的操作，特別是在基層醫(yī)院，鼻胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管、盡快實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除了可以減少上述腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥外，還可以盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧浩，付剛，陳志武.經(jīng)胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2007，15（4）：255-257.

[2 ]Dewitt RC， Kudsk KA. The gut's role in metabolism.muco.sal bander funcfion and gut immunology[J].Infect Dis ClinNorth Am，1999，13（2）：465-481.

[3]秦詠梅，劉竹娥，羅艷麗.經(jīng)胃鏡活檢孔放置空腸營(yíng)養(yǎng)管56例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（4）：313-314.

[4]歐希龍 孫為豪 曹大中，等.胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006， 23（11）：61-62.編輯/劉小燕