抗菌類藥物的不合理應用探討

摘要：隨著藥物更新換代速度的加快，不合理用藥現象時有發生，由此引發的不良反應及藥源性疾病也在不斷增多。據世界衛生組織（WHO）統計，全世界有三分之一患者的死亡與用藥不當有關。如何合理應用抗菌藥物，是一個必須高度重視的問題。

關鍵詞：抗菌藥物；不合理應用；用藥分析

在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現了由于抗菌藥物不合理應用導致的不良后果，給患者健康乃至生命造成重大影響。只有診斷為細菌性感染才有應用抗菌藥物的指征，并根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物的治療方案，包括抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等[1]。筆者對在臨床工作中經常見到的抗感染藥物的不合理應用現象進行了歸納總結，現分析如下：

1 給藥次數不合理

抗菌藥物根據PK/PD參數分濃度依賴型和時間依賴型。濃度依賴型抗菌藥物的抗菌活性與濃度密切相關，其殺菌作用取決于峰濃度（Cmax）而與作用時間不密切，一天的藥量可集中一次給予，該類藥物有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等。而β內酰胺類、大環內酯類、林可霉素為時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間（T>MIC），一個給藥間隔期內超過MIC時間必須大于40%～50%，其用藥原則是多次給藥，縮短給藥間隔時間，一般3～4個半衰期給藥一次。青霉素和短效頭孢菌素（t1/2<1h），對G-菌感染4～6h給藥1次；但因對G+菌有PAE（1～3h），對于其輕中度感染可每日給藥2次。如若患者依從性差，可先靜滴一次，待回家后按需服用口服制劑同樣可以保證抗菌藥物的有效血藥濃度維持時間。典型病例：某男，53歲，細菌性中耳炎。處方：0.9%生理鹽水500ml，氨芐青霉素6.0g，靜滴1次/d。分析：氨芐青霉素半衰期短，為時間依賴性抗生素。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，使其24h內血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，方可達到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無抗菌后效應（PAE），其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，當血藥濃度達到MIC4～5倍時，再增大藥物劑量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3～4個半衰期給藥1次，給藥3～4/d次。宜0.9%氨化鈉100ml，氨芐青霉素2.0g，靜滴，3次/d。

2 給藥先后順序錯誤

按照傳統觀念，大環內酯類、克林霉素類等速效抑菌劑與頭孢菌素類、喹諾酮類不能聯用。因前者迅速阻斷細菌蛋白質的合成，使細菌基本處于靜止狀態，使后者的快速殺菌作用減弱。但若必須合用，可先使用殺菌劑間隔1h后再用抑菌劑，則無影響。也有許多臨床實踐表明二類藥物聯用對重癥感染、混合感染是非常有效的。主要原因是大環內酯類抗生素有增強機體免疫的能力，對殺滅細菌很有幫助，還對細菌形成的生物膜有抑制作用。典型病例：某女，39歲，非淋球菌性尿道感染。處方：阿奇霉素膠囊500mg，1次/d；米諾環素片200mg，2次/d，共口服7d。分析：①兩者都可用于非淋球菌尿路感染；②本病例藥敏試驗顯示米諾環素耐藥，阿奇霉素單用治療了2d無效；③經調整用藥方案，先用阿奇霉素來破壞生物膜，1h后再用米諾環素，便于后者進入菌體發揮作用，2d后患者癥狀減輕。

3 聯合用藥不當

聯合應用抗菌藥物是為了提高療效降低毒性，延緩和避免耐藥性的產生，抗菌藥物聯合使用不當則增加不良反應、易致二重感染、耐藥菌株的增多及浪費藥物，給人一種虛偽的安全感，從而延誤治療。下列情況可作為聯合應用抗菌藥物的參考指征：①混合感染；②嚴重感染；③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；④抑制水解酶的菌種感染；⑤為防止耐藥菌株的發生而需長期使用抗菌藥物者，而該類細菌極易產生耐藥性，如結核菌。典型病例：某男，65歲，咳嗽。處方：0.9%氯化鈉注射液100ml，注射用頭孢呋辛鈉1.5g，靜滴，2次/d，左氧氟沙星片0.2g，口服2次/d。分析：聯合用藥不當。①咳嗽是上呼吸道感染性疾病的一種常見癥狀，但有時過敏性哮喘、咽炎也會引起咳嗽，只有明確診斷為細菌感染才能使用抗菌藥物。②頭孢2代和氟喹諾酮類的抗菌譜大部分重疊，兩藥相加療效增加不大，反而副作用加大。③抗菌藥物聯合應用要有明確指征[2]，而該處方并不具備，單用頭孢呋辛滴注即可，癥狀改善后改口服給藥。

4 結束語

隨著科學技術的發展，新的抗菌藥大量涌現，逐步出現了有藥可用與醫務人員、患者用藥知識不足的巨大差距。因此，要預防抗菌藥物不合理應用導致的藥物不良反應，降低其發生率，就必須有臨床藥師的參與。本文結果顯示，抗菌藥物不合理應用的發生因素可以歸結為處方、抄方、配方、護士給藥4個階段過程中，臨床藥師可干預上述各個階段，以降低抗菌藥物不良反應的發生率。通過向護士及患者提供用藥咨詢和用藥教育，可以預防給藥錯誤和提高患者使用藥物的依從性和安全性。此外藥師還可參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；協助臨床醫生做好新藥應用臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息[3]；提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識，結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用。

參考文獻：

[1]高鴻慈.臨床藥學教育芻議[J].中國藥學，1992，3（2）：28-29.

[2]屈建.醫院藥學中的合理用藥[J].藥學服務與研究，2004，4（1）：5-8.

[3]孟兆坷，喬致芬，張筱.合理使用抗菌藥物的臨床分析[J].齊魯藥事，2005，24（9）：550-551.

編輯/劉小燕