足拇甲瓣+足二趾系列趾骨游離移植行拇指全形再造術的護理體會

手是主要勞動和日常生活不可缺少的勞動器官，拇指功能約占全手功能的50%[1]，拇指缺失對手功能影響極大，足拇甲瓣+足二趾系列趾骨游離移植行拇指全形再造術對患者手功能恢復帶來希望。我院于2010年3月施行東北首例此手術，獲得成功，術后至今，效果滿意，現報告如下：

1臨床資料

患者，男，45歲，左利手。于2010年3月11日因\"卷簾機絞傷左手拇指撕脫毀損離斷4h\"入院，傷后查體：神清語明，生命體征平穩，左手拇指于手掌指關節處完全離斷，殘端第一掌骨頭關節面外露，創緣不整，污染重度，活動出血，離斷的拇指已損毀，肌腱由腱膜聯合處撕脫，皮膚顏色蒼白，干癟，毛細血管反應無，X線顯示拇指缺如。急診在臂叢神經阻滯及連硬麻醉下行，清創，（足母）甲瓣+足二趾系列趾骨移植拇指全形再造術，足底及足背創面于左大腿切除韌厚皮片移植修復創面。術后病情順利恢復，2w后拆線，再造拇指、皮瓣、植皮全部成活，出院1個月隨訪，效果滿意。

2討論

2.1術前護理

2.1.1心理護理 該手術損傷較大，技術要求高，手術時間長，有失敗危險。術前了解患者心理狀態，并進行心理護理，是貫穿此病護理的重要環節。通過與患者交流，發現如下心理問題：①情緒焦慮恐懼；②擔心皮瓣及再造指外形欠佳和功能不良；③擔心供區功能障礙影響行走；④術后疼痛；⑤害怕手術失敗，希望術者經驗豐富。針對這些心理問題，要求護理人員態度誠懇，體貼周到做好解釋工作，介紹成功病例的圖片，使其消除顧慮，樹立信心，積極配合手術。

2.1.2術前準備 做好供皮區皮膚和血管準備。清潔皮膚，剪短指甲，查看供區的皮膚血管情況，禁止在供區肢體上輸液采血等血管破壞性操作。受區傷口保持清潔，準備床單位、烤燈、楔形抬高墊。

2.2術后護理

2.2.1心理護理 術后護士要細心觀察，及時發現患者情緒上的波動，焦慮、恐懼、緊張、抑郁使交感神經興奮，致兒茶酚氨增多，引起末梢血管痙攣，使再造指發生血運障礙[2]。護士應主動關心患者，給予其同情與理解，增強患者自信心，對疾病有一個正確的認識，能夠積極配合治療，爭取早日康復。

2.2.2病室安排 術后患者安排在離護士辦公室較近的病室，以便于觀察及護理。室溫保持在20～25℃、濕度50～60%，室溫過低，易導致血管痙攣，室溫過高易使患者多汗、煩躁。局部用40w白熾燈照射，距離為30～40cm，保持局部恒定溫度，室內禁止吸煙，防止煙中尼古丁對血管引起損害，病室定時空氣消毒1次/d，并適時開窗通氣，保持室內空氣清新。 患者取平臥位，避免患肢受壓，絕對臥床1w，抬高患手15cm.

2.2.3 術后血運的觀察 術后24h每30min觀察1次，24～72h，每1h觀察1次，將觀察到的結果記錄在血運觀察記錄單上，懸掛于床尾，以便于隨時記錄。血運良好者皮膚紅潤，輕度腫脹，張力適中，毛細血管反應正常，（1～2s），皮溫較健指稍高1～2℃，若皮溫低于正常，膚色紫紺，毛細血管充盈時間縮短小于1s，張力高，提示靜脈回流不暢；膚色長白，張力低，皮溫低于正常，毛細血管充盈時間延長大于3s，提示動脈供血不足。一旦出現血管危象應立即報告醫生，排除血管外壓迫因素，加強保暖，必要時行手術探查。此病例由于手術慎密，護理觀察及時到位及患者的配合，未出現血管危象。

2.2.4\"三抗\"治療及供足的護理 做好抗感染、抗血栓、抗痙攣治療，注意應用抗凝藥是否引起出血傾向，罌粟堿肌肉注射后引起的惡心、嘔吐、嗜睡癥狀。如發現不良反應及時停藥并對癥處理。保持病室清潔，加強無菌管理，嚴格無菌操作，各項操作輕柔，減少對患者的不良刺激，及時給予止痛或鎮靜劑。供足保持傷口無菌，定期更換敷料，2w拆線，3w開始下床活動。

2.2.5便秘的護理 患者絕對臥床7～10d，應囑其多食水果蔬菜及粗纖維飲食，教會床上大小便，如有便秘發生，可與順時針按摩小腹，必要時給予開塞露，防止因便秘造成再造指血運障礙。此病例護理到位，患者排便良好，未發生便秘。

2.2.6功能鍛煉 雖然手術成功，但患者仍擔心手指的功能恢復及供足走路情況，針對此現象，我們增加了此病例的護理時間，幫助患者認識到術后功能的恢復很大程度決定于落實程度，讓其對日后功能鍛煉中所遇到的困難及痛苦做好心理準備。術后2w協助患者由被動到主動做拇指內收與外展活動，術后3w開始訓練拇指對掌對指運動，內固定取出后逐漸訓練伸屈抓握等功能，患者能積極配合，患者第一次下地行走時，護士予以扶助，消除其擔憂。指導患者出院后堅持功能鍛煉，在感覺為恢復前，避免再造指被碰傷、燙傷、或凍傷

3結論

踇甲瓣及足二趾游離移植行拇指全形再造術護理要求做好患者心理護理，適宜的病房環境，合理的體位擺放，嚴密的血運觀察，及時的預防危象的發生，是再造指成活的關鍵，恢復期系統的功能鍛煉使再造指及供足功能得到具體完善。

參考文獻：

[1]汪良能，高學書.整形外科學[M].北京：人民衛生出版社，1990，856：351.

[2]呂青，王愛蘭，丁子海.現代創傷顯微外科護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2001：247-253.編輯/申磊