無張力疝修補術后復發的原因及處理

摘要：目的 探討無張力疝修補術后復發的原因及降低復發的措施。 方法 對采用補片進行無張力疝修補術后復發原因的分析。結果 無張力疝修補術后復發與網塞滑脫，補片移位，卷曲，手術方式，補片的質量等多方面因素有關。結論 加強手術技巧培訓，了解修補材料的特性是可減少術后復發。

關鍵詞：無張力疝修補術；復發；材料

Lichtenstein醫師于1986年提出的無張力疝修補的概念已在世界范圍得到廣泛認同，迅速得到推廣和普及。在歐美國家得到了廣泛的開展，該術式將術后復發率降到了1%以下。無張力手術介紹進入中國是1998年，近年無張力疝修補術在我國推廣，使疝手術技術有了很大飛躍，同時也出現了術后復發。我國無張力疝修補術后復發率為1%～3% ，較傳統手術有所降低，但與國外報道原發疝復發率<5%0相比仍有差距[1]。如何從復發的手術中積累經驗改進首次的手術方法是十分必要的。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年～2013年我院無張力修補腹股溝疝患者103例，復發4例。例1，男性，63歲，巴德（聚丙烯）填充式補片修補術后1年復發，術前檢查包塊在補片深面從外環口突出，術中發現，填充式補片形成一個硬團在精索的深面，疝囊從直疝位置處突出達外環口下，并可見前次手術的斜疝結扎線。例2，男性，58歲。巴德（聚丙烯）填充式補片修補術后10個月后復發，術前檢查包塊在補片硬塊后上方，術中發現為斜疝和直疝的伴發疝。例3，男性，41歲，農民工，巴德（聚丙烯）填充式補片術后3個月再次發現右腹股溝包塊，經常性疼痛，1年后手術發現疝從內環口位置突出，補片下移卷縮成硬結，例4，男性，68歲，戈爾（聚四氟乙烯）補片修補二次復發，第一次手術后1年復發，第二次手術后1年半復發。兩次均卷縮在腹股溝韌帶處，疝囊從下方突出。4例都未達陰囊，患者的補片均卷縮成硬結移位與精索緊密粘連，1例取出了補片。

1.2方法 連續硬膜外麻醉下，從原切口依次切開，剪開腹外斜肌腱膜向內分離到腹直肌前鞘外緣，外側達腹股溝韌帶，僅有第4例才取出了補片，其它3例患者的補片卷縮成硬結移位與精索緊密粘連，解剖層次不清，取出困難僅剪除部分補片，連同補片和精索一起游離，找到疝囊游離結扎疝囊頸，用戈爾補片修補，周邊固定于腱膜上。

2討論

近年來，隨著無張力修補在疝及腹部外科領域的不斷推廣和普及，復發性腹股溝疝的手術治療正逐漸成為疝修補方法以外的重要課題。重視無張力疝修補后復發的研究在今天顯得尤為突出，傳統的疝修補術由于強行將肌肉與韌帶這兩種不同結構的解剖層次縫合在一起、勢必導致局部張力大和缺損，愈合不牢，這是導致術后患者疼痛和復發的重要原因。

我們通過再次手術發現，復發的4例患者中，充填式3例，補片1例（2次），為疝囊過大，首次手術對內環估計不足，固定不牢固，解剖不清遺漏合并疝，導致復發。再次手術的困難度明顯增大。例1例2是由于直疝首次手術未發現，沒有真正高位游離疝囊、網塞沒有真正固定于疝環口腹橫筋膜上導致復發。例2再次手術發現：是由于補片放置太低，導致疝囊由補片上緣突出。例3是過早活動有關，3例都為網片固定不牢，卷曲，而導致復發。例4可能固定不可靠和用力不當（第1次復發抬了10kg，第2次搬運了4塊磚后疼痛）。故我們認為：①縫合腹橫筋膜加強后壁非常重要，現代觀點認為所有成年腹股溝疝患者，都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損[2]，這也是疝發生的病理基礎，腹橫筋膜要縫于髂恥束上。選擇平片或網塞應按照中華外科學會疝和腹壁外科學組提出的分型。遺漏了直疝也屬內環口和后壁薄弱處理不當。②術中必須將疝囊高位游離至疝囊頸，直疝時特別要仔細檢查內環口處的小疝囊不要遺漏，要游離出來，否則就要再出現疝。③補片固定于腱膜上，把恥骨面覆蓋超過 1.5～2.0 cm。在外環口未完全分離出精索，只是使補片固定在精索側方，必存在一方留有一個較大空隙，增加了疝復發的機會，補片四周用不可吸收線縫合固定于腱膜或韌帶上，不能只縫合于筋膜上。④盡管認為術后第2w開始，網片孔中有纖維組織增生，10w后網片與機體組織形成一體[3]。但從復發的病例中可看出，補片卷曲就沒有起到加強后壁的作用。網片孔中還沒有纖維組織增生補片就移位卷曲，故我們認為網片四周應使用不可吸收線充分固定，以起到真正加強后壁的作用。因為可吸收縫線2w后開始逐漸溶解。患者手術后過早加強腹部肌肉活動，如勞動鍛煉，例3是農民工出院后還不到3w就開始上工，組織不利于從孔隙中生長或者手術縫合不牢固網片移位。⑤與手術選用材料有關。理想生物合成材料要求是；組織液不能改變其物理性能、化學上是惰性的；不引起炎癥和異物反應；無致癌性；能夠對抗機械性應力；能夠消毒使用；不引起變態和過敏反應；可根據需要制作成不同的形狀。目前無一種材料能夠完全滿足上述的所有要求[2]。疝補片內部有很多空隙是依靠自身創面發生漿液滲出及白細胞聚集，并迅速滲入補片內部及周圍，分泌膠原蛋白，覆蓋在補片表面，填充補片內部空隙中，隨著植入時間的增加，滲入到軟組織補片間隙內的膠原也不斷增加，膠原纖維使補片與人體組織牢固生長為一體，達到有效修補腹股溝后壁的作用。目前應用多以聚丙烯材料或聚四氟乙烯材料，聚丙烯材料具有組織內皺縮的特點，其面積甚至會減少50%。Lichtenstein醫師在回顧了他的復發病例后提出加大補片面積[3]。大多數補片都是聚丙烯中加入不同的添加劑，它的結構各不相同，因為環境溫度會改變聚丙烯材料拉伸強度、沖擊強度、彎曲強度。⑥補片均卷縮成硬結，不要求完全切除，易傷及精索。仔細檢查，不要遺漏伴發疝的存在，特別是內環口出來的小疝很易被忽略。

總之，加強手術技巧培訓，了解修補材料的特性是可以減少術后復發。

參考文獻：

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[4] Aldabbagh AK. Anatomical variations of the inguinal nerves and risks of injury in 110 hernia repairs[J].Surg Radiol Anat，2002，24（2）：102. 編輯/許言