4例腹腔液培養真菌生長病例分析

摘要：通過回顧分析4例我院外科報告消化道穿孔腹腔液培養有真菌生長的病歷。總結腹腔液培養真菌生長的因素及相關預防措施。因而對加強臨床醫師的培訓，提高其業務水平，院感科同時密切監測醫院感染的發生，對于防止醫院感染的發生有著重要的作用。

關鍵詞：腹腔液；真菌生長；預防措施

在2013年9月～12月底，我院外科有4例消化道穿孔腹腔液培養有真菌生長，現將結合臨床將調查結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2013年9月～12月底，醫院感染科陸續收到我院外科報告消化道穿孔腹腔液培養有真菌生長總共4例。

1.2時間分布及取材 病例分別發生在9月17日，12月6、18、23日；培養取材標本：兩例是術中取標本，1例是腹腔引流管，1例是腹腔穿刺液。

1.3病房病床分布 該4例分布在37、5、27、42床，分散在不同的病室不同病床。

1.4接觸醫護人員 診療操作中接觸者有6名外科主管醫生、4名手術室醫護人員和10余名各個崗位的外科護理人員。

2 結果分析

2.1病例分析 37床，黃某某，男性，78歲，腹痛6d，于2013年9月15日下午14：00點入院。

入院診斷：①急性化膿性闌尾炎并穿孔，消化道穿孔；②急性腹膜炎；③肝臟多發囊腫；④右腎結石。入院后晚上23點30分在硬膜外下行剖腹探查術，探查發現：腹腔有少量清亮積液，無膿性液，大網膜部分萎縮，探查發現胃竇前壁與前腹壁粘連緊密，分離后發現前壁有一約2.5×2.5cm大小穿孔，周邊潰瘍組織較硬，潰瘍面呈灰白色，其他腸管未見異常。

術中診斷：①胃竇前壁潰瘍穿孔；②胃潰瘍惡變；③急性腹膜炎。術后9月17日從引流管取腹腔液作細菌培養，結果有真菌生長。

分析：根據該患者病史，穿孔時間不能確定，病程長，雖然腹腔感染以大腸桿菌為主，但患者病后已經使用1w的抗感染藥物，加上術前使用頭孢曲松和奧硝唑，桿菌可能被抑制無法生長。不排除真菌生長的可能，因為該患者病程長。標本是從引流管采集，不排除標本污染。但檢驗科環節污染可以排除，查看12月15日～20日的培養標本，除了兩份咽拭子和一份痰培養有真菌生長外（這些標本的真菌很可能來自患者的口腔），其余標本均未見有真菌生長，檢驗環節的污染可以排除。該患者用抗真菌后體溫下降至正常，所以真菌感染不可排除。

2.2病例分析 5床，黃某某，男，27歲，因\"腹痛伴嘔吐3h余\" 于2013年12月06日16時43分門診入院。

入院診斷：①上消化道穿孔；②急性腹膜炎。入院后19：40送手術室在全身麻醉下行胃竇前壁潰瘍穿孔修補術、腸粘連松解、腹腔沖洗引流術。術中見右上腹有大量膿性液，量約100ml，混有胃內容物殘渣，探查發現胃竇前壁有一約0.5×0.5cm大小穿孔，周圍附著膿苔，穿孔周邊組織質韌，呈灰白色，中央見胃液溢出。

術中診斷：①胃竇前壁潰瘍穿孔；②急性腹膜炎。

分析：該患者穿孔6h施行手術，屬于化學性腹膜炎，術中取標本送檢，雖然腹腔感染以大腸桿菌為主，術前使用了左氧氟沙星，桿菌可能被抑制無法生長，查看手術室及供應室無菌物品均在有效期內，查看同一天手術室做手術的患者并未發現有真菌感染，手術環節污染可排除；經過調查可能是檢驗科在接種過程中污染了標本，培養結果真菌生長。

2.3病例分析 27床，何某某，女，60歲，因\"轉移性右下腹痛2d\" 于2013年11月30日15時07分 門診入院。

入院診斷：①急性化膿性闌尾炎；②型糖尿病；③腸間隙膿腫；④中度貧血。入院后2013年12月2日予硬膜外麻下行闌尾切除術+腸粘連切松解術治療。

術中診斷：①急性化膿性闌尾炎；②Ⅱ型糖尿病。

分析：該患者于12月17日行腹腔穿刺抽出黃白色粘稠膿液2ml，膿液不易抽取。細菌培養+藥敏示革蘭氏陰性球菌伴真菌生長。該患者病程長，既往有10年\"糖尿病\"史，長期慢性基礎病患者容易并發細菌及真菌感染，且患者入院時已有發熱，且術前已用頭孢呋辛鈉、甲硝唑治療3d，術后繼續甲硝唑治療7d，因感染未有效控制，術后改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療9d，該患者大量使用廣譜抗生素，抑制或殺滅了細菌，失去了細菌的制約，即\"微生態平衡\"，導致真菌繁殖[1]。

2.4病例分析 42床，農某某，男，62歲，因\"上腹部疼痛1d余，咳嗽半天余\" 于2013年12月23日10時22分 門診入院。

入院診斷：①腹痛查因：胃十二指腸穿孔；②肺炎。

入院后下午15：00點送手術室在全身麻醉下行剖腹探查術。術中見腹腔有大量膿性液，量約1200ml，混有膽汁及胃內容物殘渣，大網膜部分萎縮，探查發現十二指腸球部前壁有一約0.4×0.5cm大小穿孔，周圍附著膿苔，穿孔周邊組織質韌，呈灰白色，中央見膽汁及咖啡樣液溢出。

術中診斷：①十二指腸球部前壁潰瘍穿孔；②彌漫性腹膜炎；③腸粘連。

分析：該患者穿孔6h后施行手術，腹膜炎屬于感染性，但術前已經使用頭孢哌酮和甲硝唑，桿菌被抑制。患者入院時手術中均為感染休克狀態，重癥患者侵襲性真菌感染可能性大，所以腹腔液培養有真菌生長。

3 討論

根據上述調查，從臨床癥狀、用藥情況、手術室、實驗室檢驗等環節可排除這4例腹腔液培養真菌生長不屬于醫院感染暴發。從這幾例疑似病例中，我們建議：加強臨床醫師的培訓，提高其業務水平；以后科室出現疑似感染而不能確認的病倒，需請相關專科會診；外科要嚴格執行各種消毒隔離制度，防止醫院感染的發生；院感科將密切監測醫院感染的發生。

參考文獻：

[1]李慶會，趙恩宏.腹腔大手術并發真菌性腹腔膿腫16例原因分析[J].中國現代普通外科進展，2011，14（5）：205-206.

[2]黃惠賜.腹腔液胰淀粉酶檢驗有助于胃腸道穿孔的診斷（附7例急腹癥的診斷報告）[J].廣西醫學，1973，06：38-40.

[3]蘇孟，莫華，劉勇.胃內注氣試驗在胃十二指腸穿孔急診診斷的價值[A].第17屆世界災難及急救醫學學術會議暨第14次全國急診醫學學術年會論文匯編[C].2011.

[4]金梅，于曉明，景昱，等.胃腸道穿孔的CT診斷價值[J].臨床放射學雜志，1997，06：36-38.

編輯/哈濤