64排螺旋CT肺動脈造影診斷肺栓塞的成像技術(shù)探討

摘要：目的 探討64排螺旋CT在肺血管造影中的成像技術(shù)。方法 用64排螺旋CT對58例疑似肺動脈栓塞患者行團注、快速容積掃描，將掃描獲得數(shù)據(jù)輸入后處理工作站行多種技術(shù)圖像重建。結(jié)果 16例患者排除肺動脈栓塞癥，42例患者診斷為肺動脈栓塞癥，其中左側(cè)肺動脈栓塞4例，右側(cè)肺動脈栓塞7例，雙側(cè)肺動脈栓塞31例。結(jié)論 64排螺旋CT血管成像技術(shù)能直觀地顯示肺動脈栓塞直接征象及間接征象，為臨床提供了一種安全、快速、無創(chuàng)、準確的診斷手段。

關(guān)鍵詞：肺動脈栓塞；肺血管造影；體層攝影術(shù)；X線計算機

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是常見的血管性病變的危急重癥，但由于其癥狀和體征沒有特異性，漏、誤診率較高，據(jù)國內(nèi)外文獻報道，死亡率可達20%～30%，如能正確診斷及時治療可明顯降低死亡率[1]。由于64排螺旋CT具有亞秒級的掃描速度、掃描范圍廣、層厚薄、圖像分辨率高的特點，使其成為目前肺栓塞首選的無創(chuàng)性檢查方法。本文回顧性分析本院2012年1月～12月共58例臨床高度懷疑PE而行多層螺旋CT肺血管造影（multi-slice spiral CT pulmonary angiography；MSCTPA）患者的資料，并結(jié)合文獻探討CTPA適宜的掃描參數(shù)及恰當?shù)娘@示方法，以提高診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1一般材料 收集我院2012年1月～12月，臨床高度懷疑PE患者58例，其中男35例，女23例，年齡范圍32～75歲，平均年齡58.3歲。主要臨床癥狀：呼吸困難、氣促、胸痛、焦慮、咳嗽、發(fā)熱、發(fā)作性暈厥、咯血或痰中帶血。

1.2基礎疾病 58例患者中下肢骨折者7例（12.07%）；惡性腫瘤9例（15.52%）；有冠心病史者8例（13.79%）；患糖尿病者12例（20.69%）；慢性阻塞性肺心病5例（8.62%）；有血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成病史10例（17.24%）。其余7例為各種手術(shù)術(shù)后，下肢燒傷等。所有患者均在出現(xiàn)主要臨床癥狀2～15d內(nèi)行MSCTPA檢查。

1.3方法 使用飛利浦Philips Brilliance iCT64排螺旋CT機。技術(shù)參數(shù)：管電壓120KV；有效電流250mAs；探測器準直64×0.625mm；掃描孔徑FOV350mm；球管旋轉(zhuǎn)0.5s/r；螺距1.17。掃描范圍及方法 ：患者取仰臥位，掃描前對患者進行屏氣訓練，掃描范圍自肺尖至膈肌水平，吸氣后一次屏氣狀態(tài)下從頭側(cè)向足側(cè)完成掃描。所有患者先行全肺CT平掃，增強掃描時對比劑使用非離子型碘普羅胺Ultravist370（370mgI/ml），用量50～60ml，通過Ulrich Medical（歐利奇missouri）雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，注射速率4～5ml/s，采用實時對比劑追蹤技術(shù)（Bolus Tracking），于肺動脈主干選取追蹤感興區(qū)，設觸發(fā)值100HU，增強時當肺動脈主干對比劑濃度CT值達到100HU時自動觸發(fā)啟動掃描。掃描結(jié)束后將掃描原始數(shù)據(jù)圖像進行薄層重建，重建層厚1.0mm ；重建增量0.7mm，并將重建圖像傳送到后處理工作站進行圖像處理及分析，以軸面圖像及多平面重建（MPR）圖像為主，結(jié)合最大密度投影（MIP）、容積重建（VRT）、電影回放（Cine）等多種后處理技術(shù)，并調(diào)整肺窗、縱膈窗、血管窗顯示PE病變。

1.4 PE的MSCTPA診斷標準 直接征象包括血管腔完全閉塞、部分充盈缺損、軌道征和附壁血栓。間接征象有肺梗死灶、\"馬賽克\"征、右室增大和/或肺動脈擴張、胸腔積液、心包積液等。

2 結(jié)果

所有患者都完成MSCTPA檢查，肺動脈強化良好。58例中有16例患者排除肺動脈栓塞癥。42例患者診斷為肺動脈栓塞癥，其中左側(cè)肺動脈栓塞4例，右側(cè)肺動脈栓塞7例，雙側(cè)肺動脈栓塞31例。病變共累及584分支。其中左肺動脈干21支；右肺動脈干26支；葉肺動脈59支；段肺動脈185支；亞肺動脈209支，5級分支84支。

3 討論

DSA肺動脈造影（IADSA/IVDSA）曾被認為是肺動脈栓塞的\"金標準\"，但因其是一種操作復雜有創(chuàng)傷性的檢查，可重復性低，接受導管及造影劑檢查者6%有并發(fā)癥，死亡率0.5%，且急診及特別重癥患者不能順利完成此檢查。隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是64排螺旋CT 的出現(xiàn)，由于其具有亞秒級的掃描速度、掃描范圍廣、層厚薄、圖像分辨率高及各向同性重建功能的特點，使無創(chuàng)性肺動脈成像成為可能，MSCTPA作為無創(chuàng)性造影技術(shù)已逐漸成為一線檢查方法，并且有取代DSA肺動脈造影的趨勢。而高質(zhì)量的CTPA是正確診斷肺栓塞的關(guān)鍵，因此，需要進行嚴格的質(zhì)量控制。精確的掃描時間窗控制，適宜的掃描速度、層厚、層距、重建算法及多模態(tài)三維重建技術(shù)是保證PE檢出率的關(guān)鍵方法[2]。

3.1以下技術(shù)要點可提高圖像的質(zhì)量 ①掃描前對患者進行屏氣訓練，從而避免呼吸運動產(chǎn)生的偽影，干擾診斷。心率快或嚴重呼吸困難者屏氣功能差，成像技術(shù)相應調(diào)整，增大準直值及螺距，以縮短掃描時間，患者不能屏氣者采用平靜呼吸狀態(tài)下掃描；②采用團注追蹤技術(shù)，可在肺血管內(nèi)造影劑濃度達到峰值時自動觸發(fā)掃描采集數(shù)據(jù)，達到精確的控制掃描時間窗， 這樣肺動脈血管內(nèi)造影劑濃度最高，對比度最好，所顯示的肺動脈圖像最為清晰；③選擇適宜的對比劑濃度、用量及流量，對比劑含碘濃度不宜過高，否則上腔靜脈內(nèi)大劑量高濃度對比劑產(chǎn)生偽影，干擾右側(cè)肺動脈其及分支的顯示。但含碘濃度過低，正常肺動脈造影劑密度較低，低密度栓子不易顯示，影響診斷。

3.2橫斷圖像是診斷肺動脈栓塞的主要影像資料，特別是薄層橫斷圖像在精細觀察外圍肺動脈及栓子方面有獨到之處。但圖像后處理在肺動脈栓塞診斷中也發(fā)揮著重要作用：①多平面重組（MPR）能任意方位、任意角度的顯示肺血管的解剖結(jié)構(gòu)及病變形態(tài)，特別適用于水平走向的肺段及亞段的肺動脈栓塞的檢出[3]；②容積再現(xiàn)（VRT）可將圖像處理為類似DSA的圖像，圖像直觀，立體感強，能充分顯示肺血管樹的完整形態(tài)及血管的連續(xù)性走形，但對亞段顯示稍差；③最大密度投影（MIP）顯示的圖像立體感稍遜于VRT，但對肺動脈亞段顯示較好，能明顯提高肺段及亞肺段的肺動脈栓塞的診斷率；④電影回放技術(shù)（Cine）正確區(qū)分肺動脈和肺靜脈，充盈不佳的肺靜脈易誤診為肺動脈栓塞，采用電影技術(shù)追蹤血管走向趨勢來區(qū)分肺動、靜脈，一般肺動脈分支斜行離開肺門，并逐級變細，而肺靜脈走行較水平，近心端組大?？梢姾侠淼木C合利用各種三維重建手段，可排除各種假陽性、假陰性及偽影表現(xiàn)，正確的診斷肺栓塞。

綜上所述，由于64排螺旋CT具有亞秒級的掃描速度、超大的掃描范圍、更高的時間、密度和空間分辨率等優(yōu)勢，已成為肺栓塞無創(chuàng)性造影技術(shù)的首選檢查方法。只要我們應用合理的掃描技術(shù)及恰當?shù)膱D像后處理，并合理正確分析，就能提高診斷的準確率，為臨床實施治療提供可靠的影像學證據(jù)，為患者贏得寶貴的治療時間。

參考文獻：

[1]Srivastava SD， Eagleton MJ， Greenfield LJ. Diagnosis of pulmonary embolism with various imaging modalities[J]. Semin Vasc Surg ，2004 ，17（2）：173-180.

[2]張鐳，鄧鑫，王亞杰，等.雙螺旋CT精細診斷肺血栓栓塞癥的臨床影像學研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：412-416.

[3]王青，馬祥興，李傳福，等.16層螺旋CT肺血管造影在肺動脈拴塞診斷中的應用[J].中華放射學雜志，2004，38（7）：711-713.

編輯/哈濤