鈦鋼板內固定治療跟骨關節內骨折體會

摘要：目的 探討跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的臨床療效。方法 對36例（40足）閉合性跟骨關節內骨折行切開復位鈦鋼板內固定治療。結果 所有病例平均隨訪10（8～15）個月，骨折均愈合。根據Margland足部評分標準，療效優23足，良12足，可3足，差2足。無1例出現傷口皮瓣壞死及傷口感染。結論 對于粉碎性跟骨骨折患者，跟骨鈦鋼板內固定是一種固定可靠，安全有效的方法之一。

關鍵詞：跟骨關節內骨折；跟骨鈦鋼板；內固定

跟骨骨折多為高能量損傷導致的粉碎性骨折，常累及距下關節，傳統的閉合手法復位或克氏針撬撥復位外固定治療效果欠佳，常后遺行走疼痛，扁平足和足部背伸受限。我科自2009年10月～2012年12月使用跟骨鈦鋼板治療粉碎性跟骨骨折36例（40足），獲得較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者36例（40足）皆為閉合性跟骨骨折，男26例，女10例；年齡24～61歲，平均年齡44.5歲。受傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷4例，重物壓砸傷2例，損傷側別，左18例，右14例，雙側跟骨骨折4例。根據患者的跟骨正，側，軸位X片，按Sanders分型，II型7足，III 22足，IV型11足。傷后至手術時間為7～12 d，平均8d。

1.2方法 患者入院后，常規患足抬高制動，局部冰敷，及時使用脫水劑，待患足皮紋明顯后進行手術治療。手術采用椎管內阻滯麻醉，單足采用健側臥位，雙足采用俯臥位。均采用跟骨外側切口，切開直至骨膜，注意傷口前端剝離顯露腓腸皮神經，在骨膜下銳性剝離全厚皮瓣，使用3根克氏針分別鉆入外踝距骨骰輔助顯露，掀開爆開的跟骨外側壁，顯露塌陷的距下關節，使用克氏針牽引的同時內翻跟骨暴露關節面，直視下用小號剝離器插入將坍陷的關節面抬起復位，盡量恢復前中后關節面解剖復位，加大牽引，雙手掌對向擠按跟骨內外側面，恢復跟骨的長度，高度，寬度，將外側壁骨塊放回以支撐關節面骨塊，用克氏針臨時或用1枚皮質骨螺釘將關節面骨塊固定到相對恒定的載距突骨折塊上，若無法維持關節面骨塊，取自側髂骨植骨，用粗克氏針自足跟部鉆入距骨維持復位，選擇合適的鈦鋼板適當塑形固定，盡量做到三點固定[1]。常規放置橡皮片，間斷褥式全層縫合切口。

1.3術后處理 術后常規制動，冰敷，加壓包扎，24～48 h內拔除引流橡皮片，3 w拆線。早期鼓勵患者主動足趾及輕柔踝關節屈伸環轉等鍛煉，待傷口干燥后加大踝關節活動范圍，建議其行足底滾筒訓練，術后1月非負重下地活動逐漸加強，術后2～3月根據骨折愈合情況完全負重。

2結果

本組36例平均隨訪10個月。骨折全部愈合，術后無1例出現腓腸神經損傷癥狀，傷口感染及行走時疼痛。2足切口轉折處傷口邊緣皮膚淺層壞死，經換藥生長愈合。1例拆線后患者搔抓傷口痂皮并泡腳致切口轉折處出現滲液在外換藥1w后傷口擴大返院，經換藥生長愈合。療效采用Maryland足部評分系統，療效優23足，良12足，可3足，差2足，優良率87.5%。

3討論

3.1跟骨關節內骨折手術時機，目前多數學者認為，足跟部皮膚腫脹消退，皮紋出現時是手術的理想時機，一般在傷后7～10 d。筆者經驗局部冰敷，制動抬高，使用脫水藥物能有效縮短等待手術時間。

3.2跟骨鈦鋼板治療跟骨關節內骨折的術中技巧：①跟骨外側切口適用各類跟骨骨折，能很好顯露，距下關節及跟骰關節，注意切口L形轉折處圓潤，否則轉折處皮膚極易壞死。②遵循無創原則：全層切開外側皮瓣達跟骨骨膜，銳性剝離全厚皮瓣骨膜，禁用電刀電凝，使用3根克氏針分別鉆入外踝距骨骰輔助顯露，將皮瓣進行\"不接觸\"牽開，防止皮膚損傷；在掀起皮瓣的過程中注意將皮瓣邊緣全層間斷縫合，以防止皮膚與皮下組織分離[2]。③復位時參照校陌平等[3]經驗，復位以內側載距突骨塊為中心進行后關節面復位，復位好關節面骨塊后用直徑1.5 mm克氏針臨時或用1枚皮質骨螺釘固定到相對恒定的載距突骨折塊上。復位滿意后用粗克氏針自足跟粗隆處鉆入距骨維持復位，④植骨問題，塌陷的后關節面骨塊復位后，其下方常出現骨缺損區，是否植骨存在爭議[4]。有學者[5]認為如果內固定牢固且骨折穩定，這個缺損或可以接受。主張不植骨者認為跟骨以骨松質為主，血運好，正常跟骨體中心也沒有多少骨量，只是張力和壓力骨小梁，跟骨以松質骨為主，骨折愈合能力強，無需植骨[6]。孫駿等[7]認為跟骨骨折術中給以解剖重建鋼板的堅強固定，術后避免早期負重，可減少骨折再次移位；植骨并不優于不植骨，是否植骨可以根據醫生的經驗結合具體的病例進行選擇。譚紅略等[認為如缺損>2 cm3或關節面復位后的位置難以維持，需行植骨以防再次塌陷。本組僅2例植骨，術后均獲骨性愈合，筆者認為可視術中情況選擇性植骨，能不植骨盡量不要植骨。只有當術中鋼板螺釘不能維持關節面復位的情況下予以植骨撐起關節面骨塊維持復位。⑤重視術后傷處冰敷的作用，楊輝等[8]通過觀察結果提示有無冰敷對切口并發癥的發生無統計學差異，但術后冰敷有利于止血，控制切口腫脹，減輕切口壓力，有利切口愈合。

參考文獻：

[1]周軍杰，俞光榮，曹成福，等.距下關節融合與跟骨丘部矯形術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合[J].中國修復重建外科雜志，2007，21：285-288.

[2]王炎，李公，潘痕，等.軟組織評估及干預策略對預防跟骨骨折術后傷口并發癥的臨床意義[J].中華創傷骨科雜志，2012，14（8）：662.

[3]校陌平，李明，王邦榮.跟骨骨折的臨床解剖學觀察及應用[J].中國骨傷，2010，23（11）：814-817.

[4]韋盛旺，趙友明.跟骨骨折手術治療的植骨現狀[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（8）：767-768.

[5]Redfern DJ， Oliveira ML， Campbell JT， et al. A biomechanical comparison of locking and nonolocking plates for the fixation of calcaneal fractures.Foot Ankle Int，2006，27：196-201.

[6]草李海，彭義，曲家富，等.雙跟骨骨折的手術治療及療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，26（2）：186-187.

[7]孫駿，匡勇，談文文，等.植骨在手術治療跟骨關節內骨折中的作用[J].實用骨科雜志，2009，15（9）：675.

[8]楊輝，唐三元，李遠輝，等.跟骨骨折內固定術后切口并發癥初步分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012 27（2）：171.編輯/肖慧