淺談全麻腹部手術(shù)對(duì)呼吸的不良影響及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 研究全麻腹部手術(shù)對(duì)呼吸的的影響并提出有效的護(hù)理對(duì)策。方法 隨機(jī)選取我院50例腹部手術(shù)患者，按照麻醉方法分為硬膜外麻組25例及全麻組25例。另選取同期正常健康體檢者20例做呼吸指標(biāo)的對(duì)比分析。并且根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈二氧化碳分壓上按正常對(duì)照組、硬膜外麻組、全麻組的順序呈上升趨勢(shì)，而在氧飽和度、肺活量方面則按正常對(duì)照組、硬膜外麻組、全麻組的順序呈下降趨勢(shì)。在胸悶、咳嗽、氣促、腹脹、嘔吐、呃逆等臨床癥狀上也存在明顯差異。結(jié)論 全麻腹部手術(shù)易對(duì)呼吸造成不良影響，早期觀察呼吸指標(biāo)并制定出有效護(hù)理措施，能減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：全麻；腹部手術(shù)；呼吸；護(hù)理

隨著全麻技術(shù)的不斷成熟，全身麻醉已被越來(lái)越廣泛用于各種腹部手術(shù)。但全麻對(duì)患者的生理狀態(tài)特別是對(duì)呼吸功能有極為明顯的影響 ，常表現(xiàn)為不同程度的呼吸功能異常。隨機(jī)選取我院50例腹部手術(shù)患者，按照麻醉方法分為硬膜外麻組25例及全麻組25例。另選取同期正常健康體檢者20例做呼吸指標(biāo)的對(duì)比分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取我院2008～2009年實(shí)施腹部手術(shù)患者50例，均無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病。男性 29例，女性 21例，年齡26～66歲，其中胃手術(shù)13例、膽道手術(shù)11例、脾臟手術(shù)4例、賁門手術(shù)2例、胰腺手術(shù) 5例、闌尾手術(shù)10例、直腸手術(shù)5例。

1.2方法 按照麻醉方法分為硬膜外麻醉組25例和全身麻醉組25例。正常對(duì)照組：選取我院同期正常健康體檢者20例做對(duì)比分析，其中男性12例，女性8例。

1.3呼吸功能指標(biāo)測(cè)定 患者分別在術(shù)后 6 h，測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投?，用 Microlab 3000 Series儀測(cè)定肺功能指標(biāo) ，并觀察呼吸情況。患者術(shù)后 6h的動(dòng)脈二氧化碳分壓 （PCO2）、血氧飽和度 （SaO2）、肺活量 （VC）、用力肺活量 （FVC）與正常對(duì)照組的指標(biāo)等指標(biāo)對(duì)比，見表 1，考慮到其中VC、FVC受到年齡、性別、身高等因素的影響，所以用實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)正常值值（A/P）來(lái)表示。并從胸悶、咳嗽、氣促、腹脹、嘔吐、呃逆等臨床癥狀上做對(duì)比分析。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1輕松、舒適的環(huán)境能使患者心情愉悅，大大降低患者的術(shù)前焦慮及不安感，不使患者提前進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，保證術(shù)前各項(xiàng)生理指標(biāo)在正常范圍。從而使手術(shù)能更加順利的完成。具體方法包括：耐心的和患者溝通，讓患者了解自身疾病及手術(shù)的情況；使病房干凈、整潔；可以適當(dāng)?shù)姆劈c(diǎn)輕松的音樂(lè)分散患者注意力等。

2.1.2術(shù)前宜進(jìn)易消化，少刺激性的食物，按要求做好術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備工作，這對(duì)于全麻手術(shù)患者更加重要。一般禁食時(shí)間為術(shù)前12 h禁食、禁飲。但禁食時(shí)間不宜過(guò)早，因?yàn)檫^(guò)早易使患者產(chǎn)生饑餓感，增加焦慮及不適感，降低機(jī)體抵抗力，影響患者睡眠。注意預(yù)防術(shù)后腹脹、嘔吐。

2.1.3重視有關(guān)健康知識(shí)宣教 術(shù)前宣教是患者術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通，以獲得配合和支持。健康知識(shí)宣教內(nèi)容有預(yù)防交叉感染，增加營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)前后戒煙2w，減少對(duì)呼吸道的刺激， 注意心理治療，緩解焦慮跟恐懼，加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，進(jìn)行耐心的溝通和交流，引導(dǎo)患者講出自身的感受，幫助其分析其原因，給予適當(dāng)?shù)慕忉尲鞍参俊?/p>

2.1.4呼吸功能鍛煉[1] 對(duì)腹部手術(shù)患者要有針對(duì)性地制定呼吸功能鍛煉計(jì)劃，以便手術(shù)前后能掌握應(yīng)用，以減少術(shù)后并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉包括：①深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者在術(shù)前1 w練習(xí)慢且深的呼吸，2～3次/d，10 min/次，8～12次/min；②有效咳嗽訓(xùn)練，教會(huì)患者先作深吸氣后關(guān)閉聲門，然后驟然收縮胸腹肌，將氣沖出呼吸道。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后6 h內(nèi)，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)率、幅度、肺部啰音；一般全麻腹部大手術(shù)后，在24～48 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2.2.2促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[2] 給予有效氧氣吸入，根據(jù)氧飽和度監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整給氧流量，一般是2～4 L/d。患者清醒后取低半臥位，使橫膈下降，以利于肺膨脹，術(shù)后6 h內(nèi)翻身1次/2 h，鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，預(yù)防肺不張，腹帶松緊要適當(dāng)，防止影響呼吸。當(dāng)患者體力稍有恢復(fù)，囑患者做深呼吸3～5次/d，逐步增加，以利于改善肺部通氣功能。全麻術(shù)后因患者咳嗽排痰無(wú)力，必須采用輔助方法：①輔助咳嗽法，即在患者吸氣時(shí)或在咳嗽時(shí)，用雙手保護(hù)切口，以加強(qiáng)咳嗽效果；②霧化吸入，用糜蛋白酶5 mg，慶大霉素8萬(wàn)U，地塞米松5 mg霧化吸入，15 min/次，2次/d，以稀釋痰液，易于咳出。

2.2.3注意體溫波動(dòng)情況 測(cè)體溫q 4 h，如術(shù)后1w體溫仍維持在38℃以上，在排除切口感染，吻合口瘺等其他因素的情況下，結(jié)合肺部聽診及X線胸片檢查，即可判斷有無(wú)肺部并發(fā)癥[3]。

2.2.4術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后24 h在病情允許的情況下，協(xié)助床上活動(dòng)或下床活動(dòng)，大手術(shù)患者，如活動(dòng)耐力較好，讓其自行床上活動(dòng)。

2.2.5即時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，注意保持血容量在正常范圍。因?yàn)檫^(guò)高的血容量可能引起肺水腫，使肺表面活性物質(zhì)失去作用，引起肺泡萎陷或破裂，從而影響呼吸功能。而過(guò)低的血容量可能引起通氣、血流比值上升，相當(dāng)于增加了無(wú)效通氣腔的容積，影響呼吸功能。

2.2.6如患者主訴切口疼痛劇烈，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛，鼓勵(lì)患者做胸式呼吸，可減輕切口疼痛。使用止痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛止痛時(shí)，要注意鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸的影響（比如嗎啡能抑制機(jī)體的呼吸功能），應(yīng)盡量避免使用此類鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.7針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆的癥狀，可以采取壓迫眶上緣；針灸等方法。以免出現(xiàn)呼吸道誤吸的情況。

3結(jié)果

3.1各組患者PCO2、SaO2、VC、FVC等呼吸指標(biāo)的比較 可見施行硬膜外麻醉的患者及全身麻醉的患者的PCO2均高于正常對(duì)照組，而SaO2、VC、FVC等均明顯低于正常對(duì)照組，全麻組患者的PCO2又明顯高于硬膜外麻組，SaO2、VC、FVC等明顯低于硬膜外麻組。PCO2按正常對(duì)照組、硬膜外麻組、全麻組的順序整體呈上升趨勢(shì)，SaO2、VC、FVC等呼吸指標(biāo)按正常對(duì)照組、硬膜外麻組、全麻組的順序整體呈下降趨勢(shì)，見表1。

3.2各組患者胸悶、咳嗽、氣促、嘔吐、腹脹、呃逆等臨床癥狀的比較 全麻組患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、嘔吐、腹脹、呃逆的例數(shù)明顯多于硬膜外麻組和對(duì)照組，見表2。

4討論

全麻腹部手術(shù)主要通過(guò)影響肺呼吸來(lái)影響機(jī)體的呼吸功能。而肺通氣是整個(gè)呼吸過(guò)程的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)肺通氣的結(jié)構(gòu)包括呼吸道、肺泡、和胸廓等。各種影響呼吸的因素都是通過(guò)損傷這些結(jié)構(gòu)從而造成呼吸功能異常的。

4.1麻醉藥物的影響 全麻藥物能降低肺容量，促使肺Va/Q不匹配。且吸入性麻醉藥也減弱了患者對(duì)高二氧化碳和低氧的通氣反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺不張和低氧血癥[4]。

4.2氣道上皮 由于全麻手術(shù)患者必須施行氣管插管，容易損傷氣管上皮，從而損傷了氣道清除機(jī)制和防御機(jī)制，使其清除分泌物的能力下降，易于發(fā)生感染和炎癥。

4.3膈肌與胸廓 呼吸運(yùn)動(dòng)依賴于呼吸肌，膈肌是主要的吸氣肌。全麻腹部手術(shù)患者術(shù)后的膈下積液、膈下感染，會(huì)引起膈肌痙攣。術(shù)后胃腸脹氣，胃潴留、胃擴(kuò)張，致腹內(nèi)壓增高，膈肌上升。上腹部手術(shù)時(shí)橫膈向頭側(cè)方向移位，可使胸腔容積減少500 mL[1]。

4.4術(shù)后傷口疼痛 腹部手術(shù)后隨著麻醉的消退，切口疼痛會(huì)越來(lái)越明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能做淺而快的呼吸。且不能及時(shí)將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。另外疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，導(dǎo)致肺胸順應(yīng)性下降，肺通氣不足，產(chǎn)生低氧血癥。

4.5神經(jīng)反射刺激 手術(shù)操作時(shí)。牽拉、損傷、壓迫上腹部相關(guān)神經(jīng)、反射性刺激肋間神經(jīng)、膈肌神經(jīng)以及其他輔助呼吸肌的支配神經(jīng)使胸廓、肋骨骨架內(nèi)徑縮小。加之全麻手術(shù)抑制迷走神經(jīng)興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間的正常反射傳導(dǎo)。所以從表1可以看到SaO2、VC、FVC都出現(xiàn)明顯的下降。而PCO2出現(xiàn)明顯的增高趨勢(shì)。

4.6肺內(nèi)分流 全麻腹部手術(shù)時(shí)，由于內(nèi)臟血管收縮，引起中心血容量的增加，且腹部手術(shù)后肺動(dòng)脈壓可有增高，可增高達(dá)70%之多，同時(shí)，肺靜脈壓亦可增高，引起肺血流的再分布使肺血流較多的分布于肺上葉，從而形成較明顯的分流，這可能是腹部手術(shù)后肺功能紊亂的主要原因之一。手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，肺泡萎陷；痰液潴留于氣道。可引起支氣管阻塞及肺不張，易繼發(fā)肺內(nèi)感染。

本研究發(fā)現(xiàn)施行硬膜外麻醉的患者及全身麻醉的患者的PCO2均高于正常對(duì)照組，而SaO2、VC、FVC等均明顯低于正常對(duì)照組，全麻組患者的PCO2又明顯高于硬膜外麻組，SaO2、VC、FVC等明顯低于硬膜外麻組。PCO2按正常對(duì)照組、硬膜外麻組、全麻組的順序整體呈上升趨勢(shì)，SaO2、VC、FVC等呼吸指標(biāo)按正常對(duì)照組、硬膜外麻組、全麻組的順序整體呈下降趨勢(shì)。全麻腹部手術(shù)患者術(shù)后即時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸指標(biāo)，對(duì)于發(fā)生肺部并發(fā)癥有良好的預(yù)警作用，而且對(duì)實(shí)施積極的護(hù)理措施和有效的治療有指導(dǎo)作用。

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